Раны мягких тканей

Что относят к ранам мягких тканей?

К ранениям мягких тканей относятся ранения кожи, слизистой оболочки, глубоколежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц и др.), а также сухожилий, сосудов и нервов. В результате нарушения целостности кожи происходит микробное загрязнение раневой поверхности, что может привести к развитию инфекции.

По повреждающему фактору раны делят на механические, термические (ожоговые) и химические; по орудию травмы — на раны от тупых, острых предметов, орудий и оружия, огнестрельных орудий и оружия; по характеру повреждений раны классифицируют на ушибленные, рваные, сочетанные, укушенные, колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, пиленые, сочетанные пулевые, дробовые, осколочные.

По глубине повреждения различают поверхностные раны, располагающиеся в различных слоях кожи, и глубокие, проходящие в глубжележащих тканях

Причины

Резаные раны возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия на поверхность кожи.
Рубленые раны образуются при опускании острого оружия на кожу под углом.

Колотые раны – результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента. Возможно ранение полостей или суставов.

Ушибленные раны возникают в том случае, если какая-нибудь часть тела вступает в контакт с жестким препятствием и имеется твердая опора в виде костей черепа или другой кости.

Раздавленные, размозженные раны образуются вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры.

Укушенные раны. Вследствие укуса животным или человеком в рану могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции.

Симптомы

Заподозрить закрытое повреждение можно, зная механизм травмы, (например, удар тупым предметом) и при наличии одного или нескольких признаков: синяк, отек, боль.

По некоторым признакам можно предположить характер травмы. К примеру, отек и деформация могут означать закрытый перелом

Признаки раны варьируют в зависимости от типа и глубины повреждения ткани. Как правило, любое повреждение сопровождает боль, возможно нарушение целостности кожного покрова, а также кровотечение.

Диагностика

При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся общими симптомами, диагноз выставляется на основании клинической картины. Детальное исследование осуществляется в процессе первичной обработки раны. При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации повреждения. При подозрении на нарушение целостности сосудов и нервов требуется консультация пластического хирурга.

Лечение

Первая медицинская помощь заключается в первичной хирургической обработке раны, во время которой удаляются инородные тела из раны, останавливается кровотечение, рана промывается антисептиками, иссекаются нежизнеспособные ткани. Так же решается вопрос о профилактике столбняка и бешенства (если рана укушенная). Раны с выраженным воспалительным процессом не ушиваются, проводится их дренирование. Инфицированная рана заживает вторичным натяжением. Ежедневно проводятся перевязки и смена дренажей. Общее лечение заключается в противовоспалительной терапии, введении кровеостанавливающих средств, обезболивающих.

Инфекции 

Инфекции  кисти — это микробные заболевания с вероятностью летального исхода в случаях не корректного лечения. Для большинства инфекций достаточным бывает соответствующая обработка раны и пероральный прием антибиотиков. В редких случаях при глубоких инфекциях кистей рук есть риск образования  зоны омертвления ткани (некротические инфекции) и распространения бактерий по организму (бактериемия и сепсис). При наблюдении таких пациентов могут быть необходимыми регулярная хирургическая обработка раны (очищение омертвевших тканей), дренаж, условия интенсивной терапии и/или ампутация.

 Виды инфекционных процессов на уровне кисти:

Паронихия — это инфекция кожи окружающей ноготь.  Наблюдаются боли, опухоль и покраснения у корня ногтя. Частыми причинами являются травма, маникюр, частое мытье посуды, вросший ноготь. Если нет абсцесса достаточным бывает ванночек теплой водой и переоральное лечение антибиотиками. При образовании абсцесса необходимо произвести надрез и убрать абсцесс. 

Панарицием называется абсцесс, образующийся на кончиках пальцев. Возникает внезапно, сопровождается пульсирующими болями, покраснением и отеком, возможно возникновением зоны омертвения ткани (некроз) Может распространиться на кость (остеомиелит). Панариций обычно является колотой раны, поэтому чаще  страдают большой и указательный пальцы Рекомендуется вовзышенной положение руки, переоральный прием антибиотиков и теплые ванночки два раза в день. Для исключения костной инфекции необходимо сделать рентгенографию. Хирургическое вмешательство при паронихии, панариции и всех других инфекций кистей должны  производиться профессиональным хирургом.

Гнойный тендовагинит

Сухожилия это конечные части мышц руки. Вернее это ткань, в виде нитей соединяющая мышцы с костями и передающая костям силу. Сухожилия, достигнув пальцев, проходят через окружающую их оболочку. Сухожилие продвигается в этой оболочке как поезд внутри туннеля. Эта оболочка называется синовиальной оболочкой. Гнойным тендовагинитом называется бактериальная инфекция сухожилий и окружающих их оболочек. По причине риска распространения инфекции по всему туннелю до руки необходимо срочное  хирургическое вмешательство

ЛЕЧЕНИЕ

Важно следовать трем основным принципам при таких видах инфекций:

1. прием  соответствующего антибиотика в правильной  дозе
2. выполнение  хирургического вмешательства по высвобождению гноя и очистке мертвой ткани с наименьшим повреждением ткани.
3. Возвышенное положение руки   и наложение помощью шины в случае продолжения инфекции. 

Инфекции после укусов человека или животных обычно наблюдаются на тыльной стороне кисти. Даже при  кожных повреждениях размером 3-5 миллиметров бактерии из полости рта могут вызвать  инфекцию. 

Ожоги кисти в числе других локализаций стоят на одном из первых мест и среди производственных травм составляют до 40%. Применение комплексного лечения пострадавших от глубоких и обширных ожогов кисти не всегда дает желаемый результат и у 35% больных развиваются грубые рубцовые деформации кисти, коррекция которых возможна лишь с применением хирургических методов лечения.

Послеожоговые и посттравматические контрактуры

Для систематизации подхода к тактике реконструктивных операций на обожженной кисти целесообразно разделять последствия ожога по глубине поражения тканей:

• рубцовые деформации кожных покровов кисти, когда рубцами поражена лишь кожа;
• рубцовые дефекты тканей кисти, когда в рубцовый процесс вовлечены кожа и глубжележащие анатомические структуры.

Последствия ожогов кисти по локализации очага поражения разделяются на три основные группы:

• тыльной поверхности кисти;
• межпальцевых промежутков;
• ладонной поверхности кисти.

В соответствии с данной классификацией тактика хирургического лечения последствий ожогов кисти проводится в зависимости от характера и локализации очага поражения.

Хирургическая коррекция рубцовых деформаций тыльной поверхности кисти

Тяжелые деформации кистей развиваются в основном после повреждения их тыльной поверхности. Рубцы на тыле кисти практически всегда сочетаются с тыльной формой синдактилии, препятствуют сгибанию в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах.

 Лечение этой патологии заключается в радикальном иссечении рубцов и свободной кожной пластике. Также тыльную поверхность пораженной кисти необходимо закрывать лоскутами на питающей ножке или свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах при повреждении глубоких структур. Для выведения пальцев из порочного положения применяют капсулотомию, лигаментотомию, удлинение сухожилия разгибателя. 

Хирургическое лечение синдактилий кисти

Межпальцевые контрактуры (синдактилии) встречаются в 20-45% всех последствий ожогов кисти.. Все оперативные способы ликвидации послеожоговых синдактилий можно разделить на группы: пластика местными тканями (Z, Y-V пластика, V-M пластика); свободная кожная пластика; комбинированная пластика.  Для пластики первого межпальцевого промежутка применяется предварительное растяжение экспандерами тканей смежной области.

Лечение последствий ожогов ладонной поверхности кисти

Рубцы, расположенные на ладонной поверхности пальцев и самой ладони, вызывают их сгибательную контрактуру, стяжение ладони кисти, из-за чего утрачивается захват вплоть до полной потери трудоспособности.

Широко применяемая Z-пластика эффективно лишь при слабовыраженных контрактурах.  При  иссечение рубцов на сгибательной поверхности кисти с последующей пластикой раневой поверхности расщепленными или полнослойными трансплантатами кожи. При обнажении глубоких структур (сухожилий, нервов, костей) при рассечении и иссечении рубцов на ладонной поверхности кисти возможно использование лоскутов на широких основаниях, к которым относятся лоскуты области тенора и перекрестная пластика лоскутами с тыльной или тыльно-боковой поверхности соседнего пальца.

Лоскуты на сосудисто-нервной ножке используют для ликвидации дефектов и восстановления чувствительности на опорных поверхностях I и II пальцев. Находят применение для устранения глубоких раневых дефектов на кисти паховые лоскуты, реверсионные лоскуты предплечья, микрохирургические лоскуты. Лечение сгибательных контрактур пальцев кисти может проводиться дозированной дистракцией с помощью аппаратов внешней фиксации

Таким образом, применение всего арсенала современных способов хирургического лечения последствий ожогов кисти позволяет восстановить функциональные способности кисти и ее внешний вид, дают шанс данной сложной группе пациентов вернуться к трудовой деятельности.

Хирургия ногтевой пластины – это коррекция ее формы путем вмешательства в структуру матрицы ногтя или ногтевого ложа. Операция по восстановлению ногтя поможет не только устранить косметический дефект, но и предупредить неприятные осложнения деформированных или длительно видоизмененных ногтей: врастание ногтя и воспаление околоногтевого валика или инфекционное поражение дистрофичных ногтевых пластин. Поэтому хирургия ногтевой пластины и ногтевого ложа с восстановлением ее формы и структуры – не только эстетическая, но и важная лечебно-профилактическая процедура.

Основные показания для хирургического лечения – это наличие грубых патологий ногтевых пластин, неподдающихся консервативным методам лечения.

Такие патологии могут быть вызваны экзогенными факторами:

• раннее хирургическое вмешательство, приведшее к изменению роста ногтевого полотна (появление малых ногтевых              отломков, расщепление и деформация ногтевой пластины);
• неоднократное тотальное удаление ногтевых пластин;
• серьезные травмы, затронувшие матрицу ногтя.

Или же причинами серьезных видоизменений ногтевых пластин могут быть эндогенные факторы: наличие подногтевых и околоногтевых новообразований: киста; вирусная бородавка; гигромы; атеромы и т.д.; врожденные дефекты матрикса; физиологическая склонность к врастанию (трапециевидная форма ногтевых пластин).

Кроме того, профессиональная коррекция ногтевой пластины может потребоваться пациентам, страдающим сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы.

Восстановление ногтевой пластины хирургическим путем

Ногтевая пластина не прилегает. Важно определить причину, по которой нет связи между ногтевой пластиной и ногтевым ложем. Если причина в наличии новообразования – оно подлежит хирургическому удалению с последующим гистологическим исследованием.

Расщепление ногтя из-за повреждения матрикса. Малые ногтевые отломки удаляются хирургическим путем, а их матрица коагулируется во избежание рецидива.

Наличие специфических деформаций ногтевых пластин, затрагивающих матрицу ногтя. Такие патологии иногда возможно вылечить, начав с тотального удаления ногтевой пластины. Далее – подологическое лечение.

Пластика ногтевого ложа чаще всего применяется при лечении вросшего ногтя. Если вросший ноготь не лечить или лечить неправильно, то возможно проникновение инфекции и нагноение околоногтевого валика. Также неправильное лечение вросшего ногтя может привести к рецидиву заболевания.

В этих случаях рекомендуется сделать пластику ногтевого ложа. При этом ноготь полностью не удаляется. Проводится лишь резекция (удаление его части) вместе с матрицей, по которой формируется неправильное направление ногтевой пластинки. Пластика ногтевого ложа позволяет полностью исключить рецидивы образования вросшего ногтя.

Травмы/разрывы сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев

Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей – на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный – к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.

Виды повреждений

Разрывы и отрывы сухожилий

Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту.

Квалификация травм:

Открыты и закрытые – в зависимости от нарушения целостности кожного покрова

Частичные и полные – в зависимости от степени поражения

Свежие, несвежие и застарелые – в зависимости от срока давности травмы

Сочетанные, изолированные, и множественные – в зависимости от количества областей поражения

Воспалительные процессы

Тендовагинит кисти – острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища

Теносиновит (или болезнь де Кервена) – это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.

Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) – заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.

Симптоматика

При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

• При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
• При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
• Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
• Деформация пальцев
• Отек
• Кровоизлияние
• Нарушение целостности сухожилий

Диагностика

Детальный осмотр  хирургом кисти места повреждения, проведение диагностических тестов (сгибание-разгибание пальцев рук в той или иной последовательности)

Рентген пальцев кисти

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Магнитно-резонансная томография

Лечение

При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. 

Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного эндопротезирования сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).

После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.

Повреждение нерва предплечья и кисти – наиболее частая и тяжелая травма. Она приводит к нарушению функции конечностей и потере трудоспособности. Развивается сухость и шелушение кожи, исчезают все виды чувствительности, пациент не может двигать пальцами или кистью.

В случае повреждения, например, срединного нерва чувствительность пропадает на 1 – 3 пальцах кисти, при этом человек не может различать предметы на ощупь. Пальцы не способны чувствовать температуру окружающих предметов, и пациент часто получает ожоги или обморожения, не замечая этого.

ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВА

Чаще повреждение нервов кисти и предплечья происходит при ранении. Иногда это изолированное повреждение нерва, иногда в сочетании с повреждением сухожилий или кровеносных сосудов. Различают полное или краевое повреждение нервного пучка, что не влияет на выбор метода лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Обращение за медицинской помощью в день травмы обязательно. Лечение повреждения нервов возможно только посредством операции. Целью операции является восстановление чувствительности кожи и сокращения мышц.

Шов нерва выполняют с использованием микрохирургической техники с оптическим увеличением атравматическим шовным материалом. При определенных условиях возможны три варианта хирургического лечения.

Первый вариант: шов нерва выполняют сразу при обращении пациента в больницу в ходе оперативного лечения раны (первичный эпиневральный шов нерва).

При втором варианте обработки раны может быть выполнена операция без восстановления нерва. Это зависит от характера раны, степени ее загрязнения, времени обращения за медицинской помощью, оснащения операционной, квалификации хирурга. В этом случае рану зашивают и ожидают заживления кожи, а затем в ходе следующей операции (через 2-3 недели) восстанавливают поврежденный нерв (отсроченный эпиневральный шов нерва).

Если второй вариант хирургического лечения по каким-либо причинам не мог быть выполнен, то нерв может быть восстановлен в более отдаленные сроки (третий вариант), но операция приобретает совершенно иной характер, нежели при первых вариантах.

Дело в том, что происходят более глубокие изменения в тканях конечности. С течением времени дефект между концами поврежденного нерва значительно увеличивается. При запущенных сроках лечения в ходе операции необходимо замещение дефекта нерва вставкой из другого нерва, взятой у пациента (аутотрансплантат).

Регенерация нерва происходит длительное время. К сожалению, при восстановлении чувствительности кожи могут сохраниться двигательные нарушения. Они устраняются с помощью ортопедических операций (транспозиция сухожилий), но не ранее полугода после операции на нервах.

Избранная тактика лечения является профилактикой возможных послеоперационных осложнений, в особенности гнойного воспаления.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

В послеоперационном периоде обязательно применение гипсовой повязки на 3 недели. Период гипсовой фиксации и физиотерапевтического лечения должен сопровождаться медикаментозным лечением. 

Туннельные синдромы нервов.

Если человек длительное время занимается одной и той же работой, к примеру, долго сидит за компьютером, у него в руках может появиться боль. Это и будет туннельный синдром. С такой проблемой могут встретиться не только те люди, которые работают за компьютером, но и водители, так как их руки длительное время находятся в одном положении.

Синдром туннельного канала связан с тем, что ткани, расположенные вокруг сухожилия, отекают, в результате чего оказывается давление на нерв. Это приводит к тому, что пациент начинает ощущать покалывание в кистях, онемение пальцев рук. Мышцы стают слабыми, на пальцах может появиться припухлость.

Карпальный туннельный синдром связан с туннелем, проходящим между поперечной связкой и костями запястья. В середине карпального канала есть срединный нерв. Любые заболевания, травмы, патологии приводят к сужению канала, а это воздействует на нерв, что и вызывает синдром.

Причины

Синдром туннельного нерва – это как врожденная аномалия, так и заболевание, связанное с деятельностью, образом жизни человека.

Среди основных причин синдрома туннельного сустава нужно выделить:

• сохранение неудобной позиции рук длительное время (это может быть связано с профессиональной деятельностью, к примеру, работа за станком);
• генетическая предрасположенность;
• гормональные сбои, вызванные беременностью, климаксом;
• воспалительные процессы;
• доброкачественная, злокачественная опухоль в районе канала.

К причинам туннельного синдрома нужно отнести и такие заболевания, как артроз, диабет, артрит, заболевания щитовидной железы. Столкнуться с проблемой пациенты могут при нарушениях обмена веществ, после переломов, частых травм, ушибов. 

Виды

Выделяют более 30-ти видов туннельного синдрома, среди основных и часто встречаемых нужно выделить:

• запястный туннельный синдром;
• кубитальный туннельный синдром;
• малоберцовый туннельный синдром;
• тарзальный.

Чаще всего пациенты сталкиваются с туннельным синдромом запястья (1,5% населения земли). Руки от невропатии страдают больше, чем нижние конечности. Еще реже к врачам обращаются с туннельной невропатией туловища.

Симптомы и признаки

Туннельный синдром  чаще страдает рабочая рука, болевые ощущения особенно беспокоят в утреннее и ночное время суток.

К основным симптомам туннельного синдрома нужно отнести:

• колющую боль;  иногда судороги
• слабость в руках;
• уменьшение чувствительности;
• конечности становятся менее активными, подвижными.

У пациентов возникает такое ощущение, как будто по ладоням бегают мурашки, возникает чувство стреляющей боли, онемения. Человеку сложно станет контролировать руку, управлять ею, при сжатии ладони в кулак будут возникать неприятные, а при поздних стадиях и болевые ощущения.

Когда следует обратиться к врачу

Не ждите, что все пройдет самостоятельно, при несвоевременном обращении к врачу может начать развиваться атрофия конечностей. Если профессия связана с работой за компьютером, долгое время стоите у станка или работает водителем – вы в группе повышенного риска. При проявлении первых симптомов (ночных, вегетативных, болевых) нужно обратиться к специалисту.

Диагностика

Для правильного диагностирования заболевания доктор общается с пациентом, принимает во внимание его жалобы. После проводится осмотр конечностей, назначаются тесты, инструментальное обследование.

Также пациенту назначается ультразвуковое исследование, компьютерная томография, МРТ, благодаря чему удается определить (или опровергнуть) наличие новообразований. Перед тем как назначить лечение, перед специалистом стоит задача – определить, насколько поражен нерв. Для этого назначается электронейромиография.

Лечение

Не занимайтесь самолечением, обезболивающие препараты временно устранят боль, но причина останется, что порождает новую симптоматику.

 При легкой форме заболевания назначается массаж, также специалист может назначить ношение ортеза – он уменьшит боль ночью и упростит рабочий процесс днем.  Также могут быть назначены медицинские препараты, помогающие восстановить кровообращение.

 При сильных болях прописываются обезболивающие лекарства. На первоначальной стадии поможет консервативное лечение, к примеру, лечебная физкультура. 

Если консервативная терапия не приносит результатов, то остается прибегнуть к оперативному (хирургическому) вмешательству.

Основным методом лечения туннельного синдрома  является уменьшение давления (хирургическая декомпрессия) в запястном канале. В результате происходит улучшение кровообращения, оболочка поврежденного нерва восстанавливается.

Вмешательство осуществляется открытым или  малоинвазивным методом. Операция проходит под анестезией и является эффективным методом лечения, в результате которого происходит полное восстановление функций кисти.

 В послеоперационный период необходимо проводить комплекс мер по реабилитации со снижением нагрузки и выполнением физических упражнений для восстановления функций мышц кисти. 

Восстановительный период может занять до 2 месяцев — в зависимости от своевременности обращения пациента за помощью и стадии заболевания.

Для профилактики туннельного синдрома, особенно если ваша профессия находится в группе риска, рекомендуется соблюдать режим труда и выполнять физические упражнения, снимающие напряжение и улучшающие кровообращения кисти: встряхивать руки, сжимать и разжимать пальцы, вращать кулаками, поставить ладони напротив друг друга и поочередно надавливать ладонью на пальцы соседней руки так, чтобы ладонь с кистью выгибались наружу.

Если работа пациента связана с компьютером, можно использовать специальную мышку, клавиатуру, систему крепления клавиатуры или специальные подставки. Если беспокоят незначительные боли, рекомендуется носить шину, поддерживающую запястье. Во время работы делайте упражнения, меняйте положение рук, дайте конечностям отдохнуть. Можно периодически менять вид деятельности, перепланировать рабочее место, снизить уровень нагрузки.

Переломы фаланг пальцев

Переломы фаланг пальцев возникают как при прямом механизме травмы – падение, удар по пальцу, так и при непрямом механизме – например, в результате форсированных ротационных движений (выкручивание) пальца. В зависимости от этого различают типы переломов фаланг пальцев – косые, оскольчатые, поперечный, винтообразные. Подходы к лечению этих переломов несколько отличаются друг от друга.

При переломе ощущается острая боль, может возникнуть деформация пальца, появляется отек.

Средний срок сращения фаланг пальцев — около 3-4 недель.

Лечение переломов фаланг пальцев

Переломы фаланг пальцев с незначительным смещением или без смещения лечат наложением гипсовой повязки на 3-4 недели. При смещении для обеспечения движения в суставах пальцев производится хирургическое лечение – остеосинтез (фиксация отломков). Это помогает избежать формирования тугоподвижности сустава (контрактур), которые в самых запущенных случаях могут приводить к формированию анкилоза (полному отсутствию движений в суставе).

При переломах со смещением отломков обычно требуется их фиксация – возможные варианты: фиксация спицами через проколы кожи (спицы остаются выступать над кожей), пластиной и/или винтами, которые устанавливаются через разрез. При установке фиксаторов разрабатывать движения в суставах пальца можно начинать спустя несколько дней после операции.

При переломах основания или головки фаланги, фиксация обычно проводится спицами или винтами, при переломах диафиза –  винтами или пластиной. При многооскольчатых переломах фаланг пальцев может быть установлен аппарат внешней фиксации. 

Гипсовая лонгета после операции, как правило, не накладывается. Исключение составляют тяжелые нестабильные оскольчатые переломы.

Переломы пястных костей

Пястные кости располагаются в кисти между костями пальцев и костями запястья. Переломы пястных костей обычно происходят при прямом воздействии – например, ударе кулаком о твердый предмет, падении на кисть. По локализации выделяют переломы основания пястной кости (наиболее проксимальная часть, расположенная около костей запястья), головки пястной кости (около пястно-фаланговых суставов), диафиза пястной кости (средней ее части). Переломы могут быть как со смещением костных отломков, так и без смещения.

При переломах без смещения костных отломков показано консервативное лечение в гипсовой повязке. При наличии смещения и при неудовлетворительной репозиции (сопоставлении отломков), необходимо оперативное лечение. Связано это с тем, что подобные переломы могут существенно сказаться на функции кисти (сохранение болевого синдрома, снижение силы хвата кисти). Особое внимание уделяется переломам головки пястной кости, которая входит в состав пястно-фалангового сустава. Хирургическое лечение при переломах пястных костей со смещением отломков способствует наиболее скорейшему и полному восстановлению функции кисти.  

Консервативное лечение переломов пястных костей

Переломы без смещения лечатся в гипсовой повязке, которая накладывается на 4-6 недель. По окончании этого срока делаются контрольные снимки для оценки результатов лечения и исключения вторичного смещения отломков. После снятия гипсовой повязки могут присутствовать некоторые ограничения движения в пястно-фаланговых суставах, в связи с чем требуется разработка движений с помощью специальных упражнений, лечебной физкультуры. Консервативное лечение также возможно при адекватной репозиции (сопоставлении) отломков при переломах со смещением. 

Оперативное лечение переломов пястных костей

В случае если есть смещение отломков по длине, ширине или угловая деформация кости, то показано проведение остеосинтез – фиксации отломков с помощью пластины, винтов или спиц.При переломе диафиза пястной кости производится ее фиксация  пластиной и/или винтами, также возможна установка штифта внутрь кости. Если пластина доставляет пациенту дискомфорт, ее можно удалить, но не раньше чем через год. Однако в большинстве случаев металлофиксаторы не удаляются.  Штифт устанавливают интрамедуллярно (внутрь костномозгового канала) примерно на 4-6 недель. Этот фиксатор удаляется по результатам контрольной рентгенографии – по мере сращения кости.

Возможна фиксация отломков при помощи спиц через небольшие проколы кожи при возможности адекватной закрытой репозиции (сопоставления) отломков. Концы спиц обычно выступают над кожей, но могут быть и погружены под кожный покров. Эти металлофиксаторы удаляются после сращения перелома, примерно через 6 недель после установки.  Главное преимущество данного метода – отсутствие разрезов кожи при проведении операции. Независимо от выбранного метода фиксации пациент обычно начинает заниматься разработкой движений  в суставах пальцев  кисти уже спустя несколько дней после операции.

После операции накладывается гипсовая лонгета до 2-3 недель. Послеоперационные швы (при их наличии) снимаются через 14 суток после оперативного лечения, до этого момента выполняются перевязки в амбулаторном режиме через день.Если пациенту был выполнен остеосинтез спицами, то перевязки делаются через день в течение около 1,5 месяцев.Ограничение нагрузки на кисть составляет, в среднем, 3 месяца.

Застарелые неправильно сросшиеся переломы пястных костей

В случае неправильно сросшихся переломов пястных костей, которые беспокоят пациента, доставляют неудобства в жизни (боли, снижение хвата кисти, ограничение движений в пястно-фаланговых суставах), оперативное лечение также возможно. Однако в подобных ситуациях фиксация кости возможна после остеотомии (разобщения) неправильно сросшейся кости.

Переломы костей запястья

Запястье состоит из 8 костей. Однам из наиболее часто встречающихся переломов костей запястья является перелом ладьевидной кости, которая  располагается около лучевой кости и входит в состав лучезапястного (кистевого) сустава.

Переломы костей запястья обычно происходят при прямом воздействии, например ударе, падении на кисть, а также в сочетании с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Часто боль в области кисти ноющая, не острая, из-за чего многие пациенты не сразу обращаются за медицинской помощью, расценивая травму как ушиб.

Лечение переломов костей запястья

Даже при условии незначительного смещения отломков костей запястья, сращение перелома при консервативном лечении может и не произойти ввиду невозможности адекватной репозиции (сопоставления) отломков. Оперативное лечение переломов костей запястья заключается в использовании специального винта, который устанавливается внутрь кости через проколы кожи и стягивает отломки (при тяжелых оскольчатых переломах или переломах со значительным смещением – оперативное лечение проводится открыто, то есть с применением разреза кожи). Фиксатор полностью погружается в кость, за счет специальной резьбы достигается компрессия – сжатие отломков, что способствует сращению перелома. После операции накладывается гипсовая лонгета до 2-3 недель. Послеоперационные швы снимаются через 14 суток после оперативного лечения, до этого момента выполняются перевязки в амбулаторном режиме через день.Срастаются кости запястья в среднем около 6 недель. Удалять винт необходимости нет.

Артроз первого пястно-запястного сустава

Ризартроз (артроз первого запястно-пястного сустава) — артроз большого пальца руки. Это разрушение хрящевой ткани в суставе между первой пястной костью и костью-трапецией.

Ризартроз является распространенной проблемой, которая обычно возникает с возрастом или вследствие травмы.

Типичные признаки ризартроза:

• Боль в основании первого пальца, которая усиливается при нагрузке и движении первым пальцем
• Воспаление и тугоподвижность в основании большого пальца
• Снижение силы кисти
• Ограничение амплитуды движений большого пальца
• Деформация в основании большого пальца

Диагностика

Заболевание обычно диагностируется на основании рентгеновских снимков. В некоторых случаях может также потребоваться компьютерная томография (КТ), а также консультация ревматолога.

Лечение

На ранних стадиях ризартроза обычно достаточно консервативной терапии: изготовления индивидуального ортеза из термопластика, приема нестероидных противовоспалительных препаратов, а также физиотерапевтического лечения.

При неэффективности данных методик применяется симптоматическая терапия, которая позволяет отсрочить операцию: инъекции с глюкокортикоидами или препаратами гиалуроновой кислоты.

Оперативное лечение показано при безуспешности других методов

При артрозе первого пястно-запястного сустава пациентам выполняют трапезэктомию. Суть этой операции, которая проводится под местной анестезией, без госпитализации в стационар, заключается в удалении кости-трапеции, на которую давит первая пястная кость.

 Также хирургическим вмешательством, которое применяется для лечения деформирующего артроза большого пальца, является артродез. Это операция убирает подвижность в пораженном суставе, вследствие чего исчезает боль.

Артроз суставов пальцев

Проксимальный межфаланговый сустав

Чаще болит при ревматоидном артрите. 

Проявляется отеком (трудно снимать-надевать кольца), покраснением, скованностью по утрам Могут болеть по очереди разные пальцы, периодические обострения и ремиссии. 

Требует детального обследования — рентген, лабораторные тесты

 При подтверждении диагноза «ревматоидный артрит» в большинстве случаев хорошо реагирует на специальную терапию.

 При отсутствии эффекта от консервативной терапии и разрушении сустава операцией выбора является эндопротезирование. То есть замена его на искусственный имплант. При этом палец будет двигаться, выдерживать нагрузку и не будет болеть и отекать.

Дистальный межфаланговый сустав

Чаще болит при остеоартрозе. 

Проявляется деформацией, отклонением в сторону, появлением узелков, болью при нагрузке

Боль связана, как правило, с нагрузкой.

 Чаще поражение более стойко локализовано в конкретном пальце.

 Для диагностики достаточно рентгеновского снимка 

Временный эффект будут давать обычные обезболивающие препараты.

 Специфической терапии для остеоартроза нет. 

При значимом нарушении функции пальца операцией выбора является артродез (сращение средней и концевой фаланги). Это значит, что движения в этом суставе будут отсутствовать, однако он будет ровным, безболезненным и сильным.

Гигрома (теносиновиальная киста, ганглий) — это кистовидное образование, округлой или неправильной формы, эластичной, твердой или мягкой консистенции.

Гигрома спаяна основанием с подлежащими тканями, кожа с подкожной жировой клетчаткой остаются подвижным, умеренно растянуты. Стенка кисты состоит из плотной, иногда многослойной, соединительной ткани. Основание ганглия в виде широкой ножки плотно соединено с капсулой сустава или синовиальной оболочкой сухожилия (сухожильный ганглий). Содержимое — студенистое, в старых ганглиях густо-желтоватого цвета.

При внешнем осмотре ганглий следует отличать от других опухолеподобных образований (атеромой, липомой, фибромой).

Ганглий не склонен к злокачественному перерождению, как правило, безболезненный. Однако бывают такие его локализации, которые причиняют боль и ограничивают движения.

Чаще всего гигрома локализуется в области подколенной ямки (киста Беккера), лучезапястного сустава, кисти.

Лечение ганглия.

Применяли его раздавливание путем массажа или механического сдавления, пункцию, отсасывание содержимого с введением йода, ферментов, гормонов, длительное дренирование в расчете на рубцевание, а также вскрытие и ушивание двумя-тремя швами через все слои.

Однако, по мнению всех специалистов, эти методы в 80-90% случаев дают рецидивы. 

Наиболее эффективно оперативное лечение с полным иссечением  кисты.

Операция может выполняться амбулаторно под местной анестезией и занимает 20-30 минут. При больших размерах и сложной локализации операция проводится под наркозом.

Минимальная травматизация тканей во время операции, использование современной техники, наложение косметических внутренних швов — все это позволяет вернуться к обычному образу жизни в минимальные сроки.

Контрактура Дюпюитрена

 Контрактура Дюпюитрена – это деформация кисти, которая развивается с годами. Патологические изменения затрагивают ладонный апоневроз – листок соединительной ткани под кожей ладони. Узелки ткани, формирующиеся под кожей объединяются в плотный фиброзный тяж и могут утягивать один или несколько пальцев в постоянно согнутое положение.

Затронутые пальцы не разгибаются полностью, что осложняет повседневную работу кисти: трудно засунуть руку в карман, трудно или невозможно надеть перчатки, сложности при рукопожатии. Контрактура Дюпюитрена обычно распространяется на безымянный палец или мизинец и чаще случается у пожилых мужчин.

Симптомы 

 Заболевание прогрессирует медленно, обычно в течение нескольких лет. Контрактура Дюпюитрена начинается с появления уплотнений на ладони. Постепенно кожа сморщивается и появляются характерные втяжки. Можно прощупать плотно образование под кожей, которое может быть чувствительным при прикосновении, но редко бывает болезненным. На более поздних стадиях контрактуры Дюпюитрена тяжи фиброзной ткани с ладони распространяются на пальцы. По мере прогрессирования эти тяжи могут загибать пальцы к ладони.

Чаще всего это случается с мизинцем или безымянным пальцем, также бывает подобное и со средним пальцем. Большой и указательный редко вовлекаются в патологический процесс.

Нередки случаи двустороннего поражения. Одна рука, как правило, задействована более значимо, чем другая. 

Причины

 Доктора на самом деле не знают, что вызывает контрактуру Дюпюитрена. Нет доказанной связи между травмами или особенностями работы (включая вибрационные нагрузки) и началом заболевания

 Факторы риска 

Несмотря на то, что мы не знаем достоверной причины, есть некоторые факторы, ассоциированные с данной патологией:

• Возраст. Контрактура Дюпюитрена чаще бывает после 50 лет.
•   Пол. Мужчины подвержены значимо больше, чем женщины. Тяжелые степени заболевания более характерны для мужчин. 
• Наследственность и генетика. Заболевание нередко передается по наследству. 
• Табак и алкоголь. Курения увеличивает риск развития контрактуры Дюпюитрена, возможно из-за повреждения капилляров и хронической ишемии ткани. Злоупотребление алкоголем также ухудшает прогноз.
•  Диабет. Есть сообщения об увеличении случаев контрактуры Дюпюитрена среди диабетиков. 

Осложнения

 Контрактура Дюпюитрена ухудшает функцию кисти. Поскольку большой и указательный пальцы задействованы редко, многие люди справляются с повседневными задачами довольно долго – тремя пальцами вполне можно писать и брать мелкие предметы. По мере прогрессирования становится невозможно полностью раскрыть ладонь и взять большие предметы (обхватить) или просунуть руку в узкие пространства (карманы). На поздних стадиях грязь может скапливаться в постоянных складках кожи и вызывать незаживающие язвы. Диагностика 

В большинстве случаев врачу достаточно осмотреть и потрогать руку. Специальный исследования требуются крайне редко. Доктор сравнит обе ладони и проверит наличие кожных втяжек. Также он пропальпирует уплотнения под кожей. Обычно проводится простой тест: пациента просят положить руку на стол. Если сделать это невозможно (она встает «домиком»), то у вас есть показания к хирургическому лечению. 

Лечение 

Поскольку заболевание прогрессирует медленно, не вызывает боли и не всегда сильно мешает, лечение может и не требоваться. На начальных стадиях может быть достаточно наблюдения. Тест с укладыванием ладони на стол можно проводить с некоторой периодичностью в домашних условиях. 

Лечение заключается в разрушении или удалении тяжей, которые стягивают пальцы. Это может быть выполнено несколькими способами. Выбор зависит от степени контрактуры, сопутствующих заболеваний, а также предпочтений пациента и хирурга. 

Игольная техника Фиброзный тяж можно пересечь инъекционной иглой через проколы в коже и разогнуть палец. Контрактура обычно возвращается, тогда процедуру можно повторить. Основным преимуществом игольчатой (или игольной) апоневротомии является отсутствие разреза, также операцию можно провести одновременно на двух руках. Послеоперационное ведение простое и человек быстро возвращается к привычным нагрузкам. 

Основной недостаток – это более ранний рецидив и возможность повреждения нерва или сухожилья (что бывает крайне редко на самом деле). 

Игольчатая апоневротомия также может использоваться для этапного лечения тяжелой формы контрактуры Дюпюитрена. На первом этапе фиброзный тяж разгибается с помощью проколов, как правило вывести его в прямое положение не получается, но удается перевести 4 стадию во вторую. Человеку сразу становится удобнее пользоваться рукой. А спустя 5-6 месяцев уже можно провести полноценную открытую апоневротомию и “доразогнуть палец”. Этот метод позволяет ускорить реабилитацию после операции и снизить риск осложнений, ведь за время между этапами кожа успевает растянуться, а суставы “вспоминают” о своем нормальном объеме движений. 

Инъекции медикаментов 

Введение лекарств непосредственно в фиброзную ткань может ее размягчить или разрушить нужно вводить коллагеназу, сертифицированная для лечения контрактуры Дюпюитрена. Кеналог (не фермент, а глюкокортикоид) сертифицирован для местных инъекций и отлично размягчает фиброматозные узлы. 

Операция 

Фиброзный тяж можно не только пересечь под кожей, но и полностью удалить. Основным преимуществом открытой операции является наиболее полный и долговременный эффект по сравнению с закрытыми методами. 

Основным недостатком полноценной операции является более длительное восстановление. Швы снимаем через 2 недели и еще столько же или даже больше может понадобиться на восстановление функции.

Любое лечение контрактуры Дюпюитрена может быть выполнено амбулаторно с использованием местной анестезии (если, конечно, нет аллергии на местные анестетики). 

Лечение после операции 

Сразу после ушивания кожи накладывается большая стерильная повязка и гипсовая иммобилизация, а рука укладывается на косынку. 

Первые 2-3 дня кисть надо держать повыше, стараться не опускать ниже уровня сердца. Как только пройдет действие анестезии (а это 3-4 часа после операции), следует принять обезболивающие препараты.

Через 2 недели снимаются швы.  При тяжелой степени контрактуры возможны краевые некрозы лоскутов, более длительное заживление поперечного доступа. После заживления раны руку можно будет мыть и начинать ею пользоваться. Под рубцами кожа в начале твердая и малоподвижная. Размягчать ее надо массажем, кремом для рук, движениями и физиотерапевтическими процедурами.

 Полного восстановления подвижности кисти после открытой апоневротомии следует ожидать не ранее 2 месяцев.

Лимфедема верхних конечностей

Лимфостаз/лимфедему можно и нужно лечить.  Лимфостаз/лимфедема  требует не только ежедневного ношения компрессионного трикотажа и ежегодных курсов консервативной терапии, а прежде всего точной диагностики и таргетированного хирургического лечения. 

Мы – единственная предлагаем нашим пациентам полный цикл лечения лимфостаза: супермикрохирургическое формирование лимфовенозных анастомозов, пересадку лимфатических узлов и липосакцию с последующей консервативной реабилитацией. Эффект от операций при правильной профилактике рожистых воспалений и контроле веса сохраняется десятилетиями и не требует повторных вмешательств.

Диагностика лимфостаза/лимфедемы

Современный подход к диагностике лимфостаза предполагает обязательное проведение флуоресцентной лимфографии – исследования лимфатической системы, которое позволяет:

• Подтвердить или опровергнуть наличие лимфостаза как такового
• Оценить состояние лимфатической системы и определить, сохранились ли в поврежденной конечности здоровые лимфатические коллекторы или сосуды
• Подобрать индивидуальную тактику лечения для каждого пациента

Хирургическое лечение включает следующие методы:

Лимфовенозный анастомоз (ЛВА)

Лимфовенозный анастомоз, который также иногда называют лимфовенулярным анастомозом или ЛВА, – это эффективная и малотравматичная хирургическая методика лечения лимфостаза. В некоторых случаях она позволяет добиться 100%-ного регресса отека, то есть мы можем говорить о полном излечении пациентов.

Наложение ЛВА возможно у пациентов с начальной стадией отека, когда в лимфатической системе по результатам лимфографии врач видит здоровые лимфатические сосуды.

Преимущества ЛВА:

• Без госпитализации
• Операция проводится под местным наркозом и длится всего 2 часа
• Разрез на коже составляет всего 2 см
• Эффективна у 9 из 10 пациентов с начальной стадией отека
• Регресс отека составляет от 70% до 100%
• Хотя для пациента наложение ЛВА является малотравматичным вмешательством, технически сшивание лимфатического сосуда и вены – крайне сложная процедура. Лишь 0,01% хирургов владеют навыками супермикрохирургии..

Пересадка лимфатических узлов

Данную операцию предпочтительно выполнять начиная со 2-й стадии лимфостаза, когда лимфатическая система сильно пострадала от продолжительное время существующего лимфостаза.

Смысл операции сводится к пересадке лимфатического комплекса, содержащего лимфоузлы и сосуды из донорской области тела пациента (паховая или подмышечная области, подбородочные и шейные лимфоузлы) в область на стороне отека. Эффект возникает не сразу после операции, а спустя 6-10 месяцев.

Операция проводится под общим наркозом. Длится 4-5 часов.

На следующий день после операции пациенты могут беспрепятственно перемещаться по клинике, не испытывая выраженного дискомфорта. На третьи сутки возможна выписка из стационара.

Не возникнет ли отек в той области, которая предоставила лимфоузлы для пересадки? Нет, если опытный врач верно выбрал донорские лимфоузлы. Так, в паху есть самая поверхностная группа л/у, которая не участвует в транспорте лимфы и является резервной. Используя их, хирург сводит риск возникновения лимфостаза в ноге к минимуму.

Липосакция

Данная процедура чаще используется как один из этапов в комплексном лечении лимфостаза. Ее суть заключается в удалении разросшейся жировой клетчатки и отечной жидкости из подкожного сегмента руки или ноги. Этот жир не только сам по себе добавляет конечности лишний объем, но и дополнительно стимулирует выработку лимфатической жидкости, усугубляя отек.

При проведении липосакции пациент получает:

• Быстрый результат, сразу после операции рука или нога в несколько раз уменьшается в объеме
• Значительное уменьшение толщины подкожно-жирового слоя, что ускоряет образование новых связей между глубокой и поверхностной лимфатическими системами
• Улучшение кровоснабжения в конечности
• Липосакция эффективна даже у пациентов с очень запущенной стадией лимфедемы
• У 20% липосакция дает настолько стойкий и выраженный эффект, что проведение дальнейшего лечения не требуется

Одномоментная реконструкция груди и лечение лимфостаза

В рамках одного наркоза проводятся пересадка лимфатических узлов из нижней части живота в подмышечную область и восстановление объема груди лоскутом собственных тканей организма. Это сложная микрохирургическая операция, которая одновременно обеспечивает эстетический и лечебный эффекты.

Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.

Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты  отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.

Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной хирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.

Открытые повреждения сосудов

Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.

Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.

Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.

К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.

Закрытые повреждения сосудов

Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.

Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.

В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.

Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.

Диагностика и лечение повреждений сосудов

Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.

Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.

В процессе лечения перед реконструктивным хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.

Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. 

Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция – реваскуляризация сегмента. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием вставки участка подкожной вены (аутопластика артерии) или протеза.

 В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.

Реплантация

Реплантация  – это хирургическая операция по приживлению частично или полностью отчлененного сегмента конечности путем сшивания сосудов, соединения повреждённых нервов и костей, и дальнейшим восстановлением кровообращения в присоединенной части тела. Различают микро- и макрореплантацию.

Основным критерием для проведения реплантации конечностей является функциональная целесообразность данной операции, т.е. после ее проведения должна быть достигнута главная задача реплантации – наиболее полноценное восстановление функции конечности (возможность возобновления чувствительности).

В экстренных ситуациях пострадавшие задаются вопросом: «Можно ли пришить отрубленные / отрезанные пальцы и сохранить функции кисти?». Да, благодаря возможностям современной хирургии и микрохирургии при обеспечении правильной сохранности сегмента это стало возможным.

Показания к проведению реплантации

• Ампутация большого пальца кисти
• Многочисленные ампутации пальцев
• Ампутации у детей
• Ампутация в районе запястья
• Ампутация предплечья
• Ампутация на обеих голенях или стопах.

По ряду других факторов вопрос о реплантации решается индивидуально с каждым пациентом.

Противопоказания

Для проведения реплантации существует ряд противопоказаний:

• Крайне тяжелое общее состояние пострадавшего
• Старческий возраст
• Множественные сопутствующие травмы и повреждения
• Превышение срока (позволяющего провести операцию) с момента ампутации конечности
• Многочисленное размозжение тканей отделенного сегмента
• Сохранение ампутантов

Чаще всего проводятся операции по приживлению конечностей (реплантация руки, ампутированной проксимальнее запястных суставов или реплантация нижних конечностей, ампутированных проксимальнее голеностопных суставов) и их сегментов — стоп, кистей, пальцев. Реплантация кисти, реплантация пальцев кисти наиболее часто встречаются в медицинской практике.

Но также возможны реплантации носа, полового члена, скальпа, ушной раковины и др. При доставке травмированного человека в больницу требуется обеспечить сохранность и жизнеспособность отчлененного сегмента. Для этого ампутант необходимо правильно законсервировать (основной метод сохранения ампутанта – его охлаждение до температуры +4°С; ампутант помещают в полиэтиленовый пакет, который вкладывается в пакет со льдом (снегом), смешанным с водой).

Для каждого отчлененного сегмента определен свой срок продолжительности жизнеспособности, в течение которого возможно провести реплантацию (например, сохранность в часах при t до +4°С составляет для: пальцев – 16, кистей – 12, плеча, предплечья, голени и стопы – 6).

Этапы проведения реплантации

Первичная хирургическая обработка ран (цель – иссечение всех поврежденных тканей и соответствующим укорочением конечности, удаление инородных тел из раны)

Восстановление костного скелета (сопоставление костных отломков для лучшего сращивания с помощью различных фиксирующих конструкций)

Восстановление сосудов приживляемой конечности (анастомозируют сосуды под микроскопом, возможно пластическое замещение вен и артерий)

Реконструкция сухожильно-мышечного аппарата (наиболее ответственный и важный этап операции, от которого в большей степени зависит функциональный результат)

Восстановление нервов (задача – стремление к первичному восстановлению нервов)

Восстановление кожного покрова (недопустимо натяжение кожи)

По окончании операции применяют наложение повязок с обязательным соблюдением необходимых условий фиксации конечности.

При множественной реплантации пальцев кисти сохраняется последовательность всех этапов.

Реабилитационный период

Правильное и квалифицированное курирование больного в послеоперационном периоде позволяет достичь благоприятного исхода реплантации конечностей. После хирургической операции пациента переводят в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Основной задачей после окончания операции является предотвращение возможных многочисленных осложнений, характерных для этой категории больных. Пациент постоянно находится под наблюдением врачей, которое включает в себя контроль основных жизненных показателей (артериальное давление, ЭКГ, пульс, биохимический анализ крови и др.) и состояния кровообращения реплантированной конечности. Восстановительное лечение заключается в комплексном подходе и включает: медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, трудотерапию, электростимуляцию мышц, лазеротерапию, физиотерапию, гидрокинезотерапию и многое другое.

Результативность метода

Профессионально выполненная реплантация позволяет вернуть подвижность, чувствительность и возможность возвращения к прежней деятельности с использованием поврежденной конечности.

По статистике приживление после реплантации полностью ампутированных пальцев кисти наступает у 70-75% больных, а при частичной ампутации – в 90% случаев.

Травматические ампутации пальцев кисти возникают в результате тяжелых механических травм с первичной отслойкой и разрушением тканей, а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии.

Основной причиной инвалидизации и утраты профессиональной пригодности в 70–80 % являются ампутационные дефекты пальцев и кисти. В 50 % случаев утрата трудоспособности обусловлена дефектом большого пальца. В связи с этим проблема реконструкции I пальца кисти является одной из наиболее важных в хирургии кисти.

Последние десятилетия характеризуются заметным прогрессом в реконструктивной хирургии кисти, совершенствованием технологии хирургического лечения больных с дефектами пальцев.

Спектр оперативных вмешательств после подобных повреждений наиболее широк и включает:

1. фалангизацию первой пястной кости 
2. дистракционное удлинение культей пальцев и пястных костей
3. классическую кожно-костную реконструкцию пальцев
4. поллицизацию, перемещение пальца, культи пальца и пястной кости
5. пересадку пальцев или различных сегментов стопы и противоположной кисти на микрососудистых анастомозах
6. кожно-костную реконструкцию пальцев с использованием кровоснабжаемых комплексов тканей на микрососудистых анастомозах
7. лучевого лоскута с ретроградным кровотоком

Таким образом, дифференцированное применение известных, усовершенствованных и новых методов реконструкции пальцев позволило значительно улучшить функцию кисти у подавляющего большинства пациентов.