​Реконструкция лицевого нерва — операция, дающая возможность решить проблему паралича лицевого нерва, какова бы ни была причина недуга. Операция по реконструкции лицевого нерва подразделяется на два этапа. Первый — трансплантация нерва из нижней конечности, второй — трансплантация мышечной ткани из бедра. Цель второго этапа — восстановить симметричную улыбку с обеих сторон лица.

Улыбка — не только механическое движение уголков рта по диагонали вверх. Как выясняется, для того чтобы на лице появилась улыбка, должны быть задействованы не менее 17 мышц с каждой стороны лица: только тогда выражение лица выглядит симметричным и естественным. Для большинства из нас улыбка – простое, само собой разумеющееся действие. Однако люди, страдающие параличом/парезом лицевого нерва, неспособны улыбаться полной улыбкой — улыбка у них получается «наполовину», т.е. только со здоровой стороны.

Влияние паралича лицевого нерва на выражение лица

Паралич лицевого нерва приводит к одностороннему параличу мышц лица — отсюда и заметная асимметрия левой и правой сторон. Во многих случаях наблюдается опущение угла рта, а также опущение мышц щеки и брови с пораженной стороны, поскольку паралич нерва делает невозможным активацию мышц. Вследствие этого больной не может улыбаться нормальной полной улыбкой. Все это делает непосредственное общение лицом к лицу весьма некомфортным.

Факторы, приводящие к параличу лицевого нерва, различны: врожденный дефект; нарушение в развитии, не являющееся наследственным; травматическое повреждение нерва в результате ДТП; поражение нерва на фоне вирусной инфекции, приведшее к атрофии лицевого нерва. Паралич лицевого нерва — хорошо знакомое явление в современной медицине, однако лишь около сорока лет назад врачи нашли хирургическое решение этой проблемы.

Лечение паралича лицевого нерва 

Цель операции по реконструкции лицевого нерва — решить проблему паралича лицевого нерва и дать человеку возможность симметрично задействовать мышцы обеих сторон лица.

Имплантация нерва

На первом этапе операции берется нерв из нижней конечности и имплантируется в область лица, под кожу, таким образом, чтобы его можно было соединить со здоровой стороной лицевого нерва. После данного этапа операции лицевой нерв постепенно врастает в имплантированный нерв со средней скоростью 1 мм в день, пока не достигает парализованной стороны лицевого нерва. По прошествии восьми месяцев соединение двух нервов создает нечто вроде «удлинителя», проводящего электрический сигнал по лицу.

Имплантация мышцы

По прошествии восьми месяцев извлекают тонкую мышцу бедра и имплантируют ее с парализованной стороны лица. Имплантированную мышцу располагают на пораженной стороне лица по ходу улыбки, как она должна быть в идеале. К мышце подсоединяют вену и артерию, чтобы обеспечить нормальное кровообращение. Нерв мышцы соединяют с нервом, имплантированным в ходе первого этапа (за восемь месяцев до того).

За четыре-пять месяцев здоровый нерв врастает в имплантированную мышцу, и за счет этого в момент, когда активируются мышцы здоровой стороны лица и образуют улыбку, электрический ток проходит по реконструированному нерву в мышцу с парализованной стороны. Тем самым и на пораженной стороне образуется улыбка, причем  улыбка активируется с обеих сторон одновременно и одинаково.

Реконструкция лицевого нерва

Для пациентов с  параличом (парезом) лицевого нерва — это явное стигматизирующее заболевание. Оно связано с повреждением 7  черепно-мозгового нерва- лицевого нерва, который отвечает за иннервацию мимической мускулатуры лица. Существует множество причин (таких как инфекции, повреждения, например, в результате оперативных вмешательств, раковые опухоли и тд.), которые могут привести к повреждению нерва с частичной или полной потерей его функции. Чаще всего встречается так называемый идиопатический фациальный паралич (паралич Белла).

Полная или частичная потеря функции лицевого нерва, в зависимости от ее локализации, может сопровождаться следующими, поддающимися хирургической корректировке, жалобами:

Односторонний вялый паралич (парез) мимической мускулатуры с асимметрией лица

Нависание брови со стороны паралича, в отдельных случаях с ограничением поля зрения

Расширенная глазная щель с висящим нижним веком и неполным закрыванием глаза

Сглаженный лоб и носогубная складка

Опущение угла рта с ограничением его функции, как например потеря жидкости через угол рта и нарушение речи

Неспособность улыбаться и смеяться

Нерегулярные движения нижней губы

Непроизвольные движения лица в результате неправильной регенерации, как например улыбка при смыкании век, так называемые синкинезии.

Возможности оперативных методов лечения зависят от причины паралича (пареза) и от длительности его существования.

Когда показана хирургическая реконструкция при параличе (парезе) лицевого нерва:

При сохраняющихся дефектах  после излечения лицевого паралича (пареза) или после паралича (пареза), возникшего в результате оперативного вмешательства или травмы, при которых спонтанное улучшение дефективного состояния больше не ожидается, следует подумать о возможностях хирургической реконструкции. Возможность оперативного вмешательства следует рассмотреть как можно раньше, чтобы предотвратить временную задержку в лечении.

Оперативное вмешательство

В зависимости от причины и степени проявления заболевания существует широкий спектр оперативных вмешательств, который полностью может быть охвачены лишь немногими специализированными пластическими хирургами. Сюда входят как техники реконструкции нервов так и вторичные пластические реконструктивные мероприятия с целью реабилитации рта и глаз.

Операция

Выбор операции зависит от причины и длительности существования пралича (пареза), и, конечно же, от желания пациента. Пациенту предлагаются на выбор возможные в его случае оперативные вмешательства. Решение о виде операции принимают пациент и хирург совместно. Принципиально различают между реконструктивными возможностями по восстановлению полного закрывания глаз, по восстановлению симметрии лица и при необходимости динамики уголков рта для возвращения улыбки.

Реконструкция нервов 

Первичное сшивание нервов

После перенесенного повреждения немедленное сшивание нервов дает наилучшие шансы для успешной реиннервации.

Вторичное сшивание нервов – с использованием трансплантата из нервов

Применение кожных нервов, которые отвечают за чувствительность (например N. suralis из голени) может успешно восполнить повреждение лицевого нерва.

Перекрестная аутопластика лицевого нерва (cross-face nerve grafting, CFNG)

При отсутствии культи центрального лицевого нерва — иннервациию мускулатуры на стороне паралича (пареза) можно достичь через неповрежденную сторону с помощью применения нервного трансплантата, взятого из голени. Дополнительно перекрестный трансплантат лицевого нерва может служить смежным  нервом при свободной пересадке мышц. Для присоединения перекрестного трансплантата лицевого нерва применяют веточку лицевого нерва на здоровой стороне. Благодаря избыточности нервов в зоне снабжения (т.е. одна и таже функция выполняется несколькими нервными стволами) функциональных ограничений на неповрежденной стороне не возникает, а происходит передача нервного импульса со здорового лицевого нерва сразу на обе стороны лица и таким образом вызываются естественные и симметричные движения мимики.

Перемещение / пересадка мышцы

Под этим вмешательством подразумевается перемещение иннервированной жевательной мышцы в парализованную мимическую мускулатуру, например посредством перемещения. Больше всего для этого подходит височная мышца, которая снабжается незатронутым черепно-мозговым нервом (так называемым тройничный нерв).

При долго существующем параличе (парезе) краевой ветви нижней можно выполнить  также так называемую свободную нейроваскулярную функциональную пересадку мышц. При этом парализованная мускулатура лица заменяется свободным трансплантатом с мышцами, нервами и сосудами, взятым например из бедра (тончайшая мышца). В этом случае речь идет о микрохирургическом вмешательстве, длящемся по несколько часов, так как необходимо восстановить полное кровоснабжение  и нервное обеспечение мышцы. Но тем самым достигаются наилучшие результаты, так как этот метод дает возможность динамической реконструкции улыбки и свободного выбора вектора тяги (направления тяги) мышцы на лице. Таким образом, желаемый результат можно оптимально привести в соответствие с противоположной стороной. Донорским нервом при этом может служить перекрестный трансплантат лицевого нерва, трансплантированный ранее (с расстоянием во времени 6 – 9 месяцев), или непосредственно нерв жевательной мышцы.

Статическая подтяжка

В некоторых случаях могут существовать показания к статической подтяжке с помощью сухожильной полоски (взятой чаще всего из бедра). Этим способом восстанавливается лишь симметрия лица. Динамики угла рта, как например улыбку, при этом достичь не возможно.

Статическая подтяжка при необходимости с имплантацией грузиков

Во множестве случаев уже самой подтяжки связки глаза на нижнем веке, иногда с введением стабилизирующей полоски ткани, бывает достаточно, чтобы достичь полного его закрывания. Дополнительно, при потребности, могут быть имплантированы грузики в области верхнего века, например из золота или платины, которые пассивно исключительно посредством силы тяжести приводят к полному закрыванию глаз. Этот вид коррекции считается преимущественным.

Перемещение мышцы

Если пациент желает динамического восстановления закрывания глаза, например способность намеренно плотно сжимать глаза, существует возможность перемещения мышцы. Например часть височной мышцы можно переместить так, что в первые месяцы сжатие зубов будет приводить к закрыванию глаз. Обычно в течении нескольких месяцев развивается отделение этих механизмов, так что закрывание глаз возможно и без сжатия зубов.

После операции

В связи с большим количеством оперативных вмешательств о выборе наркоза и или длительности послеоперационного периода говорить сложно. Комплексные вмешательства в области лица почти все проводятся под общим наркозом. Пребывание на стационаре может длиться до 7 дней, как например при свободной пересадке мышцы с динамической реконструкцией угла рта. Небольшие вмешательства могут также проводиться амбулаторно под местным наркозом.

Швы в области лица снимаются на 7 день.

Введенные во время операции дренажи для оттока жидкости из раны удаляются во время стационарного пребывания. При операциях, которые основываются на регенерации нерва (перекрестная аутопластика лицевого нерва, свободная пересадка мышцы) активность мышцы проявляется не сразу, здесь следует учитывать несколько месяцев восстановительного периода . При необходимости, проводится послеоперационная лицевая гимнастика, которая оказывает поддерживающее действие на процесс регенерации.