Plaga este leziunea traumatica caracterizata prin întreruperea continuitatii tegumentului (solutie de continuitate cutanata).

În functie de mecanismul de producere plagile pot fi:

• plagi prin taiere
• plagi prin contuzie (lovire)
• plagi prin întepare
• plagi prin muscatura
• plagi prin agresiune termica (arsuri, degeraturi)
• plagi prin agresiune chimica (arsuri chimice)
• plagi prin electrocutare etc.

Majoritatea plagilor sunt accidentale. Unele plagi sunt intentionale (consecutiv unor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plagi intentionale sunt si plagile chirurgicale.

Tratamentul local al plagii cuprinde toaleta plagii, hemostaza, debridarea, sutura, drenajul si pansamentul. Pentru a se putea face aceste masuri terapeutice este necesara adesea anestezia locala.

Sutura se practica pentru a grabi vindecarea plagii (vindecare primara). Manevra este indicata însa numai în cazul plagilor necontaminate sau cu contaminare redusa. Sutura plagilor contaminate ar crea conditii de dezvoltare a bacteriilor si ar conduce la aparitia unui abces; acesta ar determina dehiscenta plagii sau desfacerea terapeutica a suturii pentru evacuarea puroiului.

Pansamentul consta în izolarea plagii cu materiale sterile (de obicei fasa de tifon) pentru a reduce contaminarea exogena cu germeni microbieni.

Recuperarea postoperatorie:  Suprimarea firelor de sutura se realizeaza dupa 2 saptamani, timp in care pacientul trebuie sa respecte cu strictete recomandarile stabilite de medicul chirurg.

Infectiile

Infectiile mainii pot fi :

• localizate – panaritiu, abces
• difuze , cu caracter extensiv – flegmon, tenosinovita.

Complexitatea cazurilor cu infectii au determinat moduri de abord therapeutic individualizat ( mergand de la simpla incizie – debridare, pana la debridari seriate cu caracter rezectional – reconstructiv).

Orice infectie debuteaza cu o faza inflamatorie (caracterizata prin edem, hiperemie, hipertermie locala, durere), in aceasta faza se merge pe tratament conservator – tratament antibiotic cu spectru larg, antiinflamator, anatalgic, sedativ, pansamentele alcoolizate si imobilizarea mainii. 

In cazul mentinerii simptomatologiei initiale se recomanda tratament chirurgical de specialitate.

Chirurgia sechelelor postcombustionale se aplica pacientilor a caror leziune de arsura a fost vindecata integral. 

Scopul chirurgiei reconstructive in cazul acestor pacienti este de a imbunatatii atat functionalitatea cat si estetica zonei afectate de existenta cicatricilor postcombustionale. Aceasta presupune modificarea tesutului cicatricial atat prin metode nechirurgicale cat si chirurgicale.

Tratamentul tesutului cicatricial postcombustional trebuie aplicat mai multe luni de zile pentru a fi benefic, este bine de mentionat fenomenul de reaparitie a contracturii noii cicatrici rezultate in urma unui accident postcombustional, in ciuda tratamentului extreme de efficient, in special la bolnavii tineri ce au prezentat arsuri profunde si pe o suprafata intinsa.

Pacientii ideali sunt cei ce realizeaza ca cicatricile lor nu pot disparea in totalitate, ca se poate realize doar o imbunatatire a functionalitatii zonei respective si a aspectului estetic al ei. Daca contractură cicatriciala limiteaza putin mobilitatea active la nivelul gatului, mainii sau la nivelul piciorului relaxarea chirurgicala a cicatricii se soldeaza cu un real beneficiu.

Metodele chirurgicale se refera la relaxarea cicatricilor prin Z-plastii, inchiderea defectelor tegumentare prin grefa de piele libera despicata sau in cazuri complexe cu lambouri fie locale, fie de la distanta.

Metodele nechirurgicale se refera la masajul cicatricilor, purtarea feselor elastice(presoterapie), folosirea de topice locale, folosirea injectiilor intracicatriceale cu substante specifice, fizioterapie la nivelul mainilor arse.

Comunicarea este cruciala in atingerea obiectivelor, pacientii trebuie informati asupra a ceea ce ar trebui sa se astepte de la aceste interventii chirurgicale atat pe termen scurt cat si pe termen mai lung.

Fiecare pacient este diferit de ceilalti, este un unicat si de aceea chirurgul va trebui sa aleaga un plan terapeutic specific fiecaruia, in functie de complexitatea medicala a fiecaruia.

Reconstructia matriciei unghiale malformate (unghie incarnata) in vederea evitarii infectiilor degetelor si a recidivei.

• Tratamentul chirurgical al unghiei incarnate presupune:
• Indepartarea tesutului de granulatie;
• Extractia unghiei incarnate;
• Excizia matricei unghiale malformate;
• Sutura tegumentului.

Interventia chirurgicala  se realizeaza cu anestezie locala, dureaza aproximativ 30 de minute, pacientul externandu-se in ziua operatiei.

Prima etapa a interventiei chirurgicale consta in indepartarea tesutului infectat de la nivelul repliului unghial, urmand ca apoi sa se excizeze fragmentul de unghie incarnata (NU SE INDEPARTEAZA UNGHIA IN INTREGIME). Profilaxia recidivei se realizeaza prin extractia matricei unghiale germinative, care este principala cauza a unghiei incarnate. Postoperator pacientul isi poate relua activitatea cotidiana, evitand in masura in care se poate ortostatismul prelungit.

Cura chirurgicală a lojei unghiale lezate.

Când vârful degetului este ciupit, zdrobit sau tăiat, se provoacă și lezarea patului unghial.

Strivirea se poate întâmpla atunci când degetul este prins între două obiecte sau într-o ușă. Obiectele grele care cad pe degetul dvs. pot provoca, de asemenea, rănirea patului unghiei, la fel cum pot fi lovite de un ciocan. Taieturile la vârful degetelor, patul unghiilor sau tendoanele pe care le folosiți pentru a îndrepta și îndoi vârful degetelor pot provoca leziuni pe patul unghiilor. Taieturile la terminațiile nervoase din vârful degetelor pot provoca, de asemenea, leziuni la nivelul unghiilor.

Există multe tipuri de leziuni ale patului unghial, inclusiv:

• hematom subunghial tensionat
• Lacerația lojei unghiale
• Avulsia lojei unghiale
• Fracturi deschise ale falangei distale și/sau amputația cu interesarea unghiei

Tratamentul leziunilor patului unghial va varia  în funcție de tipul de leziune. Dacă leziunea este gravă, medicul dumneavoastră ar putea efectua o radiografie pentru a verifica oasele rupte. De asemenea, este posibil să vi se facă anestezie, astfel încât medicul dumneavoastră să vă poată privi unghiile mai atent și să vă trateze leziunile fără a provoca mai multă durere.

Multe leziuni ale patului unghial pot fi complet reparate. De exemplu, unghia ar trebui să revină la normal după ce un hematom subungial este golit. Cu toate acestea, unele leziuni grave pot duce la deformarea unghiei. Acest lucru este mai probabil atunci când baza patului unghial este lezată.

Cele mai frecvente complicații ale leziunilor patului unghial sunt unghia-cârlig și unghia despicată. O unghie-cârlig apare atunci când unghia nu are suficient suport osos și curbe în jurul degetului. Poate fi tratată prin îndepărtarea unghiei și tăierea unei părți din matricea unghiei (țesutul pe care se sprijină unghia).

O unghie despicată apare atunci când unghia nu poate crește peste țesutul cicatricial. Este tratată prin îndepărtarea unghiei și cicatricii, astfel încât unghia nouă să poată crește corect.

Dacă o parte sau toată unghia este îndepărtată, aceasta va crește din nou. Este nevoie de aproximativ o săptămână pentru ca unghia să înceapă să crească înapoi și de trei până la șase luni pentru ca aceasta să crească în totalitate. După ce unghia a fost îndepărtată, va trebui să vă mențineți vârful degetului acoperit în timp ce unghia începe să crească din nou.

Dacă oricare dintre tendoanele  mâinii dvs. sunt deteriorate, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru a le repara și pentru a ajuta la restabilirea mișcării în degetele sau degetul mare afectat.

Ce sunt tendoanele?

Tendoanele sunt cordoane dure de țesut care leagă mușchii de oase. Când un grup de mușchi se contractă (se strânge), tendoanele atașate vor trage anumite oase, permițându-vă să faceți o gamă largă de mișcări.

Există 2 grupuri de tendoane în mână:

• tendoanele extensoare – care merg de la antebraț pe partea din spate a mâinii până la degete și degetul mare, permițându-vă să îndreptați degetele și degetul mare
• tendoanele flexoare – care îți trec de antebraț prin încheietura mâinii și pe palma mâinii, permițându-ți să îndoiești degetele

Chirurgia poate fi adesea efectuată pentru a repara deteriorarea ambelor grupuri de tendoane.

Când este necesară repararea tendoanelor mâinii?

Repararea tendoanelor mâinilor se efectuează atunci când unul sau mai multe tendoane din mâna ta se rup sau sunt tăiate, ceea ce duce la pierderea mișcărilor normale ale mâinii.

Dacă tendoanele extensoare sunt deteriorate, nu veți putea îndrepta unul sau mai multe degete.

Dacă tendoanele flexoare sunt deteriorate, nu vei putea îndoi unul sau mai multe degete.

Deteriorarea tendoanelor poate provoca, de asemenea, durere și inflamație (umflare) în mâna ta.

În unele cazuri, deteriorarea tendoanelor extensoare poate fi tratată fără a fi necesară o intervenție chirurgicală, folosind un suport rigid numit pinten care este purtat în jurul mâinii.

Cauzele comune ale leziunilor tendonului includ:

• tăieturi – tăieturile de pe spate sau palma mâinii pot duce la vătămarea tendoanelor
• leziuni sportive – tendoanele extensoare se pot rupe atunci când înfige un deget, cum ar fi încercarea de a prinde o minge; Uneori, tendoanele flexoare pot fi trase de pe os când apucați tricoul unui adversar, cum ar fi în rugby; și scripetele care dețin tendoane flexoare se pot rupe în timpul activităților care implică o prindere intensă, cum ar fi alpinismul
• mușcături – mușcăturile de animale și umane pot provoca leziuni ale tendonului, iar o persoană poate deteriora tendonul mâinii după ce a lovit o altă persoană în dinți
• strivirea rănilor – blocarea unui deget într-o ușă sau zdrobirea unei mâini în accident de mașină poate împărți sau rupe un tendon
• artrita reumatoida – artrita reumatoida poate cauza tendoanele pentru a deveni inflamate, ceea ce poate duce la tendoanele fisurări în cazuri severe

Chirurgie pentru repararea tendoanelor

Repararea tendoanelor poate implica ca chirurgul să facă o tăietură (incizie) la încheietura mâinii, mâna sau cu degetul astfel încât acestea să poată localiza capetele tendonului divizat și să le îmbinați.

Tendoanele extensoare sunt mai ușor accesibile, astfel încât repararea lor este relativ simplă.

În funcție de tipul de prejudiciu, poate fi posibil să tendoanele repararea extensori într – un (A & E) , Departamentul de urgență accident și cu ajutorul unui anestezic local pentru a amorti zona afectată.

Repararea tendoanelor flexoare este mai dificilă deoarece sistemul tendoanelor flexoare este mai complex.

Restabilirea tendoanelor flexoare trebuie de obicei efectuată fie în anestezie generală, fie în anestezie regională (unde este brațat întregul braț) într-o sală de operație de către un chirurg plastic sau ortoped cu experiență, specializat în chirurgia mâinilor.

Recuperarea de la operație

Ambele tipuri de chirurgie tendonică necesită o perioadă îndelungată de recuperare (reabilitare), deoarece tendoanele reparate vor fi slabe până când capetele se vor vindeca împreună.

În funcție de locația vătămării, poate trece până la 3 luni ca tendonul reparat să-și recapete puterea anterioară.

Reabilitarea presupune protejarea tendoanelor dvs. de o utilizare excesivă folosind o pâlnie de mână. De obicei, va trebui să purtați o pâlnie de mână timp de câteva săptămâni după operație.

De asemenea, va trebui să efectueze exerciții de mână în mod regulat în timpul recuperării dumneavoastră pentru a opri tendoanelor reparate lipirea la tesut din apropiere, care poate preveni tu a fi capabil să se deplaseze pe deplin mâna.

Când puteți reveni la locul de muncă va depinde de locul de muncă. Activitățile ușoare pot fi reluate adesea după 6 până la 8 săptămâni, iar activitățile grele și sportul după 10 până la 12 săptămâni.

Rezultate

După o restabilire a tendonului extensor, ar trebui să aveți un deget sau degetul de lucru, dar este posibil să nu redobândiți deplina mișcare.

Rezultatul este adesea mai bun atunci când vătămarea este o tăietură curată a tendonului, mai degrabă decât una care implică zdrobirea sau deteriorarea oaselor și a articulațiilor.

O leziune a tendonului flexor este, în general, mai gravă, deoarece sunt adesea supuse mai multor tensiuni decât tendoanele extensoare.

După o restabilire a tendoanelor flexoare, este destul de obișnuit ca unii degete să nu redobândească deplasarea deplină. Însă reparația tendonului va oferi totuși un rezultat mai bun decât să nu fie operată.

În unele cazuri, complicații apar după operație, cum ar fi infecția sau tendonul reparat se prinde sau se lipește de țesutul din apropiere.

În aceste condiții, poate fi necesar un tratament suplimentar.

Deget in resort sau “trigger finger“ este o boala care face parte din categoria tenosinovitelor stenozante. Aceasta categorie de afectiuni se manifesta prin limitarea functionalitatii mainii. Pacientul afirma ca degetul afectat ramane blocat in palma, fiindu-i extrem de dificil sa il intinda. Frecvent in timpul mobilizarii fortate a degetului blocat se aude un zgomot scurt si intens descris ca o „pocnitura”, urmat de eliberarea elastica a articulatiei implicate si realizarea extensiei.

Tenosinovita cunoscuta sub denumirea de deget in resort apare din cauza formarii unui nodul pe traiectul tendonului. In acest context tendonul nu poate aluneca prin sistemul complex de scripeti al degetului afectat. Prin urmare realizarea extensiei este extrem de dificila sau chiar imposibila in formele severe.

Motivele aparitiei acestei afectiuni (deget in resort) sunt relativ simple si usor de inteles. Inflamatia tendonului determina ingrosarea acestuia si impiedica alunecarea prin sistemul de scripeti. Traumatismele mainii au fost identificate de asemenea ca factori determinanti ai aparitiei tenosinovitei stenozante. Malformatiile sistemului de scripeti sunt implicate intr-o mai mica masura in debutul afectiunii, insa nu trebuie neglijate, anamneza riguroasa fiind extrem de importanta.

Tratamentul degetului in resort este influentat de momentul prezentarii pacientului la medic. In formele usoare se poate incerca tratamentul conservator. Acesta consta in administrarea medicatiei antiinflamatorii si a imobilizarii mainii afectate printr-o atela gipsata. Daca simptomatologia persista este necesar tratamentul chirurgical.

Operatia pentru deget in resort consta in recalibrarea scripetelui afectat, astfel incat tendonul sa poata glisa fara dificultate. Interventia chirurgicala dureaza 30 de minute, este nedureroasa si se realizeaza cu anestezie locala. 

Recuperarea dupa operatia pentru deget in resort este foarte rapida cu redobandirea functionalitatii degetului afectat in totalitate.

Intarzierea consultatiei medicale de specialitate si prin urmare a tratamentului adecvat duce la aparitia unor leziuni ireversibile la nivelul scipetilor si tendoanelor ce fac imposibila recuperarea in totalitate a functionalitatii degetului.

TENOSINOVITA DE QUERVAIN

Este reprezentată de inflamarea tendoanelor de la nivelul încheieturii mâinii, pe partea cu policele. Acestea trec printr-un canal și, de obicei, prin suprauzură se inflamează, cauzând durere la mișcarea policelui, a încheieturii sau când strângeți pumnul.

Inițial, terapia va fi medicamentoasă și cu limitarea utilizării mâinii, dar dacă aceasta eșuează se recomandă tratamentul chirurgical. Aceasta înseamnă eliberarea tendoanelor afectate din canalul lor și crearea unui canal mai încăpător. Postoperator, va fi nevoie de imobilizare până la suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile, și apoi pacientul poate relua încet activitățile zilnice.

Leziuni nervoase periferice

Nervii periferici sunt localizați în afara creierului și măduvei spinării, conectându-i la alte zone ale corpului, cum ar fi mușchii și pielea. Leziunile la un nerv periferic pot provoca interferențe cu capacitatea creierului de a comunica cu mușchii și organele.

Poate să apară o leziune a nervului periferic din cauza traumelor sau a mișcărilor repetitive, care pot afecta nervii periferici. În astfel de cazuri, pot să apară simptome precum: furnicături de amorțeală la nivelul picioarelor, brațelor, umerilor sau al mâinilor, slăbiciune musculară și durere. Amorțeală și furnicături pot apărea, de asemenea, dacă se pune presiune asupra nervului de către factori cum ar fi canale îngustate, tumori sau alte boli.

O leziune nervoasă periferică necesită asistență medicală imediată, pentru a se repara țesutul nervos deteriorat. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat pot ajuta la prevenirea apariției complicațiilor și a leziunilor permanente.

 Lăsate netratate, leziunile nervului periferic pot duce la pierderea ulterioară a funcției acestuia.

Tratamentul pentru leziunile nervilor periferici vizează tratarea problemei de bază, reducerea durerii și ținerea sub control a simptomelor. În funcție de tipul și gravitatea leziunilor nervoase, opțiunile de tratament pot include următoarele:

• Utilizarea anumitor medicamente (aspirină sau ibuprofen) sau injecții cu cortisteroizi pentru ameliorarea durerii.
• Repararea nervului: o procedură chirurgicală care implică înlăturarea completă a unui nerv care este deteriorat și nu mai poate fi reparat, și reconectarea terminațiilor nervoase sănătoase.
• Transplantul nervos: o procedură chirurgicală care implică implantarea unei porțiuni de nerv dintr-o altă zonă a corpului.
• Transferul nervos: o procedură chirurgicală care implică împrumutul unui alt nerv funcțional, pentru a-l reconecta și pe cel afectat.

Tratamentele care pot ajuta la restabilirea funcției la mușchii afectați includ următoarele:

• Imobilizarea: procesul de gipsare sau folosirea de atele pentru a menține membrele, degetele, mâna sau piciorul afectat în poziția potrivită, pentru a se îmbunătăți funcția musculară.
• Stimularea electrică: utilizarea unui dispozitiv specializat, pentru a ajuta la activarea mușchilor deserviți de un nerv afectat, timp în care nervul se reface.
• Terapie fizică sau ocupațională: tipuri de terapie care utilizează exerciții specifice, menite să mențină activi mușchii și articulațiile afectate și să prevină rigiditatea.
• Mișcarea: exerciții fizice pentru a se îmbunătăți forța și funcția musculară.

Profilaxia

În timp ce unele leziuni ale nervilor periferici nu pot fi evitate, minimizarea factorilor de risc asociate cu acestea poate contribui la scăderea incidenței leziunilor nervoase.

SINDROAMELE COMPRESIVE  de la nivelul membrelor superioare sunt dificil de tratat din cauza diagnosticarii tardive. Momentul prezentarii pacientului la medic este adesea intarziat de simptomatologia nespecifica. Nu sunt rare cazurile in care doar pierderea functiei musculare determina pacientii sa se prezinte la spital. Tulburarile de sensibilitate sunt interpretate in mod eronat ca simple episoade trecatoare (nevralgii). Cheia unui tratament eficient in cazul sindroamelor compresive este diagnosticarea precoce si aplicarea rapida a tratamentului adecvat.

SINDROM DE TUNEL CARPIAN

Sindromul de tunel carpian apare prin comprimarea nervului median in canalul carpian. Initial afectiunea este caracterizata de aparitia unor furnicaturi la nivelul fetei palmare a degetului mare, aratatorului, mediusului si jumatatii interne a inelarului. Ulterior daca presiunea crescuta din tunelul carpian nu este eliberata, se instaleaza modificarile functionale. Principalele semne sunt reprezentate de scaderea fortei musculare a mainii si atrofierea muschilor eminentei tenare.sindrom de tunel carpian bucuresti

RISCUL de aparitie a neuropatiei prin sindrom de tunel carpian este crescut la pacientii:

• a caror activitate profesionala presupune munca manuala,
• cu anomalii ale sintezei de colagen,
• cu traumatisme (lovituri) in antecedentele personale patologice.

Exista o multitudine de alti factori implicati in aparitia acestei afectiuni, insa fara doar si poate traumatismele repetate, munca manuala si afectiunile tesutului conjuctiv reprezinta principalele cauze de crestere a presiunii la nivelul tunelului carpian.

DIAGNOSTICUL de sindrom de tunel carpian se realizeaza prin examinarea locala a pacientului si compararea acestor informatii cu rezultatele investigatiilor paraclinice (EMG).

Simptomatologia este caracterizata de:

• furnicaturi la nivelul fetei palmare a primelor 4 degete (degetul mare, aratatorul, degetul mijlociu si inelarul),
• scaderea fortei musculare manifestata prin scaparea obiectelor din mana,
• atrofierea (micsorarea) muschilor de la nivelul eminentei tenare (de la baza degetului mare).

TRATAMENTUL minim invaziv pentru sindrom de tunel carpian consta in:

• decomprimarea tunelului prin sectionarea ligamentului transvers al carpului,
• explorarea elementelor anatomice incluse in tunelul carpian,
• explorarea planseului tunelului carpian,
• sutura plagii operatorii.

Postoperator se imobilizeaza articulatia mainii cu o atela gipsata pentru o perioada de 5 zile. Firele de sutura se indeparteaza la 14 zile postoperator. Recuperarea rapida este facilitata de asocierea tratamentului chirurgical cu cel medicamentos, constand in administrarea de vitamine din complexul B.

PROGNOSTICUL este puternic influentat de momentul prezentarii la medic. Cazurile diagnosticate precoce evolueaza foarte bine. Asocierea tratamentului chirurgical cu cel medicamentos (vitamine din complexul B) reprezinta „standardul de aur” in tratamentul sindromului de tunel carpian.

REDOBANDIREA FUNCTIONALITATII dupa efectuarea decomprimarii are la baza recuperarea nervului median, urmata de cresterea progresiva a fortei musculare. Pacientul isi poate relua activitatea profesionala in conditii normale la 5 – 7 zile de la efectuarea interventiei chirurgicale.

SINDROM DE TUNEL CUBITAL 

Sindromul de tunel cubital este o afectiune invalidanta a membrului superior caracterizata de pierderea sensibilitatii la nivelul mainii afectate, urmata de scaderea progresiva a fortei musculare. Principalele simptome care aduc pacientul la medic sunt reprezentate de: amortirea (parestezii) degetelor IV si V, scaderea fortei musculare obiectivata prin scaparea obiectelor din mana, precum si aparitia durerii la nivelul fetei interne a cotului afectat.

 Cum apare sindromul de tunel cubital?

Sindromul de tunel cubital apare prin comprimarea nervului ulnar la nivelul cotului. Pierderea raporturilor fiziologice dintre nervul ulnar, epicondilul medial si sistemul musculo-aponevrotic de la acest nivel are drept consecinta, cresterea presiunii in tunelul cubital. In consecinta nervul ulnar in pasajul sau spre partea inferioara a membrului superior este strangulat, aportul nutritiv al structurii nervoase fiind sever afectat in cazul acestor pacienti.

De ce apare sindromul de tunel cubital?

Cauzele aparitiei sindromului de tunel cubital sunt multiple, cele mai importante dintre aceste fiind:

• efortul fizic prelungit;
• activitate profesionala ce implica mentinerea cotului in pozitie fixa pe un plan dur (domeniul IT, secretariat, dactilografie);
• afectiuni genetice ce implica modificari ale structurii tesutului conjunctiv;
• traumatisme ale membrului superior, cu precadere la nivelul cotului.

Cine este afectat de acest sindrom?

Boala este frecvent intalnita la: persoanele cu activitate manuala intensa cum este cazul dactilografelor sau cele care stau mult timp in fata calculatorului, persoanele obeze, la diabetici, precum si la personale care lucreaza in constructii. Aceasta afectiune apare frecvent si la persoanele care au suferit traumatisme ale membrului superior, cum se intampla frecvent la schiori si patinatori. Este important de stiut de asemenea ca sindromul de tunel cubital apare mai frecvent la femei decat la barbati, fiind cu precadere diagnosticat dupa varsta de 40 de ani.[the_ad_placement id=”adsense-in-feed”]

Care este tratamentul sindromului de tunel cubital?

Tratamentul este influentat de severitatea cazului, prin urmare de timpul scurs de la debutul simptomatologiei pana la prezentarea la medic.

In formele usoare tratamentul conservator este solutia cea mai buna. Prin tratament conservator intelegem imobilizarea mainii cu o atela gipsata timp de 10 – 14 zile, precum si administrarea unui tratament antiinflamator tintit, ulterior incepand un program personalizat  de kinetoterapie.

In formele severe in care simptomatologia a fost neglijata mult timp, se impune efectuarea tratamentului chirurgical, ce consta in decomprimarea tunelului cubital pentru eliberarea nervului ulnar. Interventia chirurgicala pe care o recomand de fiecare data cand ma aflu in fata unui pacient cu sindrom de tunel cubital in forma severa este cea de transpozitionare anterioara a nervului ulnar. Desi operatia este una complexa, durata acesteia intinzandu-se pe aproximativ 90 de minute, rezultatele sunt extraordinare, pacientul beneficiind de recuperare integrala a functionalitatii si mobilitatii membrului afectat.

Cum se realizeaza operatia de decomprimare a tunelului cubital?

Interventia chirurgicala se realizeaza cu anestezie generala si consta in eliberarea nervului ulnar din tunelul cubital de la nivelul cotului si transpozitionarea (mutarea) acestuia anterior de epicondilul medial, astfel incat sa eliminam riscul compresiei ulterioare pe planul osos. Dupa efectuarea operatiei, pacientul este incurajat, sa urmeze un tratament pentru stimularea refacerii nervoase prin administrarea de vitamine din complexul B.

Cum apreciem rezultatele tratamentului sindromului de tunel cubital?

Recuperarea sensibilitatii, disparitia “furnicaturilor” si reabilitarea functionalitatii mainii sunt toate semne ale unui tratament reusit. Intarzierea recuperarii functionale prin mentinerea slabiciunii musculare apare din cauza prezentarii tardive la medic si este semnul afectarii ireversibile a nervului ulnar.

Fractura oaselor mâinii reprezintă o discontinuitate osoasă, apăruta de obicei în urma unui traumatism, la nivelul celor 27 de oase ale mâinii: carpiene, metacarpiene și falange.

Pot fi clasificate după mai multe criterii:

• fracturi închise (când tegumentul este integru)  sau deschise;
• stabile (când fragmentele sunt aliniate și nu prezintă risc de deplasare) sau instabile;
• cu sau fără deplasare a fragmentelor;
• spiroide;
• extraarticulare sau intraarticulare;
• cominutive – osul este fragmentat în mai multe părţi, de obicei în urma aplicării unei forţe mari;
• pe os patologic, atunci când osul este deja afectat, de obicei din cauza unei formaţiuni tumorale.

Semne și simptome:

• durere;
• impotență funcțională;
• edem local;
• echimoza;
• în cazul fracturilor cu deplasare poate apărea o deformare locală, degetul implicat poate fi rotat, scurtat.

Diagnostic și tratament

 Medicul specialist va realiza un examen clinic al mâinii și va recomanda efectuarea unei radiografii. În cazuri particulare, cu leziuni severe, pot fi recomandate și alte investigații: CT, IRM.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator se recomandă în cazul fracturilor fără sau minim deplasate și constă în imobilizare pe atelă/orteză timp de 3-6 săptămâni și kinetoterapie în centru specializat.

Tratamentul chirurgical se recomandă în cazul fracturilor cu deplasare sau în cazul fracturilor deschise.

Pentru fixare internă, sunt utilizate șuruburi de dimensiuni reduse, diferite tipuri de plăcuțe cu șuruburi sau osteosinteză cu broșe speciale, sub control radiologic.

În anumite situații, când exista defecte osoase, se utilizează grefe de os, mini-fixatoare externe, diferite distractoare – în cazul fracturilor complexe intraarticulare.

Majoritatea intervențiilor chirurgicale la mână se pot efectua cu pacientul conștient, fără durere, prin infiltrații locale sau loco-regionale, combinând efectul anestezic cu cel hemostatic – ”WALANT” (wide awake local anesthesia no tourniquet).

În cazul fracturilor complexe asociate cu leziuni de părți moi se utilizează anestezia regională sau anestezia generală.

Artrita degenerativa a articulatiilor mainii – Artroza

Cunoscuta sub denumirea de artrita degenerativa, osteoartrita sau artroza, este o artropatie degenerativa de etiologie necunoscuta.

Se manifesta prin degradarea lenta dar progresiva a cartilajului articular (eroziune) pana la distrugerea completa a acestuia, cu reactia inflamatorie a osului si a celorlalte structuri articulare (capsula, ligamente, sinoviala). Osul din vecinatatea articulatiei se ingroasa si se deformeaza, blocand mobilitatea normala in articulatia afectata. Cel mai simplu spus: articulatia sufera o uzura.

La mana apare la articulatiile mai des folosite, cu o mare mobilitate, cum ar fi articulatia trapezo-metacarpiana a policelui.

Pacientul simte un disconfort, asociat cu durere – initial la mobilizare, apoi si in repaus, mergand (in absenta tratamentului) pana la incapacitate functionala completa: imposibilitatea prinderii si manipularii obiectelor.

Pe langa analizele de laborator, pentru a preciza diagnosticul si a evalua stadiul bolii este nevoie de o radiografie, pe care se observa ingustarea spatiului articular sau chiar disparitia acestuia.

In continuare voi vorbi doar despre tratamentul chirurgical al acestei patologii.

In fazele incipiente se poate interveni cu infiltratii intraarticulare cu hialuronat de sodiu (Hyalgan, NeoVisc, etc.), care pot sa amelioreaze semnificativ simptomatologia. Efectul este temporar, fiind necesara supraveghere si reinfiltrarea periodica.

In fazele mai avansate se folosesc tehnici de artroplastie cu tendon si protezare articulara. In anumite siutuatii se poate recurge si la artrodeza.

Endoprotezarea reprezinta tehnica cea mai moderna si eficienta de inlocuire a unei articulatii. Implantarea unei articulatii artificiale la mana este o operatie delicata, care urmareste refacerea cat mai buna a biomecanicii articulatiei afectate.

Exista o mare varietate de proteze, incepand de la cele de silicon pana la cele din titan. Alegerea endoprotezei apartine in mare masura chirurgului.

CHIST SINOVIAL

Formatiunea tumorala subcutanata cunoscuta sub denumirea de chist sinovial apare frecvent la nivelul incheieturii (articulatiei) pumnului. Mecanismul producerii acestor chisturi este foarte simplu si usor de inteles. Prin suprasolicitarea articulatiei pumnului capsula articulara cedeaza. Ulterior se evidentiaza aparitia la acest nivel a chistului ce contine lichid articular. Caracterul progresiv al leziunii este determinat de umplerea  chistului cu lichid articular in timpul traumatismelor repetate.

RISCUL de aparitie a unui chist sinovial este crescut la: persoanele care prin natura  profesiei  sunt supuse la suprasolicitari mecanice, la persoanele cu modificari ale tesutului conjuctiv sau la cele care au suferit traumatisme.

DIAGNOSTICUL de chist sinovial se realizeaza prin examenul local al leziunii. La examinare se evidentiaza o formatiune tumorala de forma sferica cu diametrul variind intre 3 mm si 2 cm. Marginile acesteia sunt net delimitate de tesuturile inconjuratoare, este mobila pe planul superficial (piele) si aderenta profund la capsula articulara (structura anatomica din care se formeaza). In cazuri izolate se remarca aparitia durerii determinate de distensia brusca a chistului in cazul unui traumatism sau de efectul de masa al acestuia prin compresiunea directa pe un nerv superficial.

TRATAMENTUL chistului sinovial este chirurgical si consta in excizia acestuia. Ligaturarea sursei (comunicarii cu articulatia) este esentiala pentru evitarea recidivei.  Interventia chirurgicala se poate realiza cu anestezie locala,  anestezie loco-regionala (bloc Bier) sau anestezie generala in cazul formelor grave. Indepartarea firelor de sutura si a imobilizarii se realizeaza la 14 zile postoperator, ulterior recomandandu-se reintegrare profesionala progresiva. Tratamentul conservator consta in imobilizare articulatiei lezate in pozitie functionala timp de 14 zile, urmata de o reevaluare in vederea stabilirii raspunsului local la tratament. Adesea  rezultatul nu este multumitor, persistenta orificiului de comunicare stand la baza reumplerii chistului partial evacuat prin imobilizarea prelungita.

CICATRICEA POSTOPERATORIE restanta in urma exciziei unui chist sinovial este de mici dimensiuni,  fiind realizata la nivelul pliurilor tegumentare regionale, confundandu-se de cele mai multe ori cu acestea.

PROGNOSTICUL este in majoritate cazurilor favorabil, riscul de recidiva fiind scazut prin ligaturarea sursei chistului, evitand astfel trecerea lichidului sinovial din cavitatea articulara in chist.

RECOMAND excizia chisturilor sinoviale simptomatice precum si a celor care au tendinta de a creste in dimensiuni,  interventia chirurgicala precoce reducand neplacerile functionale si asigurand un aspect estetic  postoperator satisfacator.

Maladie Dupuytren

Maladia Dupuytren – cunoscuta popular ca ’boala Viking‘ sau ’contractura Dupuytren’ este o afectiune fibroproliferativa benigna ce evolueaza lent afectand functionalitatea mainii. In formele severe pacientii intampina dificultati in desfasurarea sarcinilor cotidiene uzuale. Afectiunea este caracterizata de aparitia unor noduli fibrosi in palma , care cresc progresiv in dimensiuni, formand adevarate corzi fibroase ce adera la tendoane, blocand degetele in flexie.  Maladia Dupuytren afecteaza cu precadere sexul masculin. Benzile retractile (descrise anterior) sunt localizate  la nivelul degetelor IV si V de la mana, afectarea policelui (degetului mare) sau a celorlalte degete fiind cu mult mai rara. O atentie deosebita trebuie acordata de asemenea asocierii maladiei Dupuytren cu o serie de alte fibromatoze precum: boala Peyronie (fibromatoza peniana), boala Ledderhose (fibromatoza plantara) si nodulii Garrod.

RISCUL de a aparitie este crescut la: persoanele cu antecedente heredocolaterale pozitive (rude afectate de boala), diabetici (aproximativ 80% dintre acestia dezvolta boala dupa 20 de ani de la diagnosticarea afectiunii metabolice), persoanele ce efectueaza preponderant munca manuala (prin expunere frecventa la vibratii) si la marii fumatori. Desi factorii prezentati anterior sunt raspunzatori pentru mai bine de 95 de procente din cazurile de contractura Dupuytren si alte afectiuni au fost corelate cu aparitia bolii. Epilepsia si traumatismele mainii sunt considerate a fii raspunzatoare pentru cel putin 5 procente din cazurile nou diagnosticate.

DIAGNOSTICUL se stabileste prin efectuarea examenului local. La palparea regiunii palmare se evidentiaza noduli sau chiar bandelete fibroase (in formele severe) de consistenta dura ce adera strans la tegument si tendoane, blocand degetele afectate in diferite grade de flexie. In etapele initiale ale bolii pacientii pot executa miscarile de flexie si extensie completa, ulterior dupa aparitia bandeletelor fibroase miscarea de extensie completa fiind imposibil de realizat. Concluzionand acestea sunt criteriile clinice care stau la baza stadializarii afectiunii (efectuata in timpul consultatiei) si stabilirii tratamentului.

TRATAMENTUL  este chirurgical si consta in efectuarea unei incizii la nivelul fetei volare (palmare) a razei digitale afectate. Ulterior se efectueaza disectia minutioasa a corzii fibroase, o atentie deosebita acordandu-se evitarii lezarii pediculilor vasculo-nervosi digitali (arterele si nervii aferenti degetelor). Urmatoarele etape sunt reprezentate de excizia corzii fibroase, disecarea de lambouri tegumentare triunghiulare pentru relaxarea (alungirea) tegumentului de la nivelul fetei palmare a mainii si sutura tegumentului. In final se imobilizeaza mana si degetele prin folosirea unei atele gipsate sau orteze timp de 5 zile. Firele de sutura se indeparteaza la 14 zile de la operatie, moment in care se trece in etapa de recuperare medicala sub atenta supraveghere a unui kinetoterapeut.

RECURENTA BOLII (recidiva) este semnifictiva mai ales in cazul pacientilor: diabetici (cu un istoric indelungat), tineri, precum si la cei la care se evidentiaza o progresie (initiala) rapida a bolii. Maladia Dupuytren este o afectiune cu potential recidivant covarsitor, acesta este motivul pentru care recomand efectuarea tratamentului chirurgical inca din stadiile incipiente ale bolii.

CICATRICEA POSTOPERATORIE variaza in dimensiuni in functie de severitatea bolii (grad) precum si de terenul local al pacientului. In majoritatea cazurilor cicatricea restanta este de dimensiuni minime avand  aproximativ trei centimetrii lungime si un milimetru grosime fiind situata la nivelul fetei palmare a razei digitale afectate.

CONDUITA TERAPEUTICA este influentata de diagnostic (stadiul afectiunii), varsta debutului bolii (recurenta fiind crescuta in cazul pacientilor tineri), asocierea diabetului zaharat precum si asteptarile pacientului cu privire la rezultatul postoperator. Durata medie de internare in cazul pacientilor diagnosticati cu boala  Dupuytren este de aproximativ doua zile, cu refacere si integrare socio-profesionala completa la douzeci si una de zile de la interventia chirurgicala.

RECOMAND efectuarea tratamentul chirurgical inca din stadiile incipiente ale bolii Dupuytren evitand astfel aparitia modificarilor structurale si functionale ale aparatului flexor si afectarea vascularizatiei locale caracteristice stadiilor avansate. Maladia Dupuytren este o afectiune cu un puternic caracter evolutiv, prin urmare diagnosticarea acesteia in stadiile incipiente este mandatorie.

Limfedemul este o afecțiune caracterizată prin umflarea dureroasă a extremităților, care poate fi abordată cu opțiuni de tratament chirurgical.

Umflarea apare atunci când ganglionii limfatici nu mai facilitează drenajul adecvat al lichidului limfatic dintr-o zonă a corpului. Limfedemul primar este o afecțiune congenitală; cu toate acestea, în lumea dezvoltată, limfedemul secundar este cel mai frecvent tip de limfedem. Această afecțiune poate fi cauzată de infecții, traume sau, cel mai frecvent, de tratamentul cancerului.

Ce cauzează limfedemul?

Limfedemul afectează unii supraviețuitori ai cancerului care au fost tratați pentru cancer de sân, cancer ginecologic, melanoame și alte tipuri de cancer de piele și urologic. Limfedemul poate afecta zilnic supraviețuitorii cancerului și este un memento constant al bolii pe care au luptat-o. Debutul simptomelor poate fi întârziat cu luni sau chiar ani după leziunea inițială.

Care sunt simptomele limfedemului?

Există o serie de simptome care afectează pacienții cu limfedem, care de obicei se agravează în timp:

• Umflarea extremității cauzată de acumularea lichidului limfatic
• Modificarea calității pielii, cum ar fi fibroza pielii
• Sensibilitate sau durere la extremitate
• Roșeață intermitentă a extremității, cunoscută sub numele de celulită
• Excesul de grăsime la extremitate

Care este tratamentul pentru limfedem?

Odată stabilit diagnosticul de limfedem, tratamentul non-chirurgical este inițiat cât mai curând posibil, incluzând creșterea extremităților, îngrijirea pielii, ciorapi elastici, terapie fizică și dispozitive de compresie pneumatică. Aceste tratamente, deși benefice, pot fi împovărătoare pentru pacienți și necesită angajament pe toată durata vieții. Chirurgia pentru limfedem poate fi adecvată atunci când terapia non-chirurgicală este inadecvată pentru a controla simptomele.

Exista trei tipuri principale de interventii chirurgicale ce pot fi utile pentru aceasta afectiune:

• Chirurgie de debulking prin care se face o excizie masiva a tesutului subcutanat din zona afectata (procedura Charles);
• Eliminarea grasimii prin liposuctie;
• Restabilirea fluxului limfei prin conectarea sistemului limfatic la vasele de sange din apropiere (anastomoza limfatico-venoasa);
• Terapie cu laser.

Opțiunile de tratament chirurgical pentru limfedem includ procedurile de bypass limfatic, în care vasele limfatice sunt conectate și drenate în sistemul venos al corpului și transferul ganglionar limfatic vascularizat, unde ganglionii limfatici sunt recoltați dintr-o parte a corpului și implantați chirurgical în zona afectată pentru a reconstrui un sistem eșuat.

Cui se adresează tratamentul chirurgical al limfedemului?

• Ești capabil să te descurci bine cu diagnosticul și tratamentul tău
• Nu aveți afecțiuni medicale suplimentare sau alte boli care pot afecta vindecarea
• Aveți o perspectivă pozitivă și obiective realiste pentru refacerea extremității și a imaginii corpului
• Ați maximizat toate terapiile nechirurgicale pentru limfedem

Deși intervenția chirurgicală a limfedemului poate îmbunătăți simptomele limfedemului, rezultatele sunt extrem de variabile:

• Liniile de incizie vizibile vor fi întotdeauna prezente la extremitate, în funcție de tipul procedurii
• Anumite tehnici chirurgicale vor lăsa liniile de incizie la locul donatorului, localizate în mod obișnuit în zone mai puțin expuse ale corpului, cum ar fi regiunea gâtului, abdomenului sau inghinală

La ce rezultate să te aștepți?

Rezultatele pe termen lung ale intervenției chirurgicale pentru limfedem pot ajuta la diminuarea impactului fizic și emoțional al limfedemului. Mulți pacienți suferă de reducerea circumferinței sau volumului extremităților pe parcursul mai multor luni după operație. În plus, alte simptome, cum ar fi etanșeitatea extremității și greutatea, se pot îmbunătăți după operație. Terapiile agresive nechirurgicale sunt recomandate după operație pentru a menține cele mai bune rezultate, în funcție de tipul procedurii efectuate. Dacă limfedemul se îmbunătățește, pacienții își pot reduce treptat dependența de strategiile nechirurgicale. Dacă limfedemul se agravează, pot fi luate în considerare intervenții chirurgicale suplimentare.

Revascularizari

Leziunea vasculară izolată a extremităților este cel mai frecvent tip de leziune vasculară în cadrul unui centru traumatologic. La nivelul membrele superioare, regiunile cu risc crescut sunt axila, partea medială a brațului și fosa ulnară datorită unei poziții superficiale a structurilor vasculare. La nivelul membrului inferior, atenția ar trebui să se concentreze asupra leziunilor inghinale, a zonei mediale a coapsei și a fosei poplitee.

Leziunea vasculară poate fi cauzată de un obiectul penetrant (cum ar fi lama cuțitului, o parte a unei mașini, tija de oțel etc) sau poate fi un efect al traumei contondente cu forța care acționează direct pe peretele vasului sau de țesuturile din jur precum fragmente osoase sau articulații luxate.

La 6 ore de ischemie a membrelor, apar modificări ireversibile în sistemul nervos și muscular, deși este important să se evalueze cu precizie timpul de debut.

Tratament

După trombectomie și prepararea bontului vascular, se efectuează o anastomoză. Cea mai bună opțiune este anastomoza termino-terminală; cu toate acestea, această opțiune este posibilă numai în vasele tăiate direct, unde chirurgul este capabil să mobilizeze bucăți de vas din țesutul înconjurător, adesea îmbibate cu sânge și lichide tisulare. Dacă există vreo tensiune între capetele arteriale sau venoase, cea mai bună opțiune este de a realiza o plastie cu grefă, de preferință din vena autologă. Grefa inversată a venei safene mari (GSV) este cea mai populară alegere; cu toate acestea, există și alte posibilități, cum ar fi vena safenă mică și vena bazilică sau radio-cefalică.

Replantare

Replantarea sau reatașarea a fost definită de Academia Americană a Chirurgilor Ortopedici ca „reatașarea chirurgicală a unei părți a corpului (cum ar fi un deget, o mână sau un deget de la picior) care a fost complet tăiată din corp”. Replantarea părților amputate a fost efectuată pe degete, mâini, antebrațe, brațe, degetele de la picioare, picioare, picioare, urechi, scalp, față, buze, penis și o limbă. Poate fi efectuat pe aproape orice parte a corpului copiilor. 

Replantarea se efectuează ca răspuns la amputarea traumatică. Leziunile ascuțite, de tip ghilotină, cu țesut înconjurător relativ nevătămat au cel mai bun prognostic post-replantare, cu o rată de succes de 77%. Leziunile grave prin zdrobire, leziunile pe mai multe niveluri și leziunile prin avulsie adesea manipulează țesuturile moi până la excluderea reintegrării vaselor de sânge esențiale, făcând imposibilă replantarea.

Replantarea necesită microchirurgie și trebuie efectuată în câteva ore de la amputarea piesei, la un centru cu echipamente specializate, chirurgi și personal de sprijin. Pentru a îmbunătăți șansele unei replantări reușite, este necesar să se păstreze amputatul cât mai curând posibil într-un mediu răcoros (aproape de îngheț, dar nu sub îngheț) și steril sau curat. 

Recuperare Pacienții trebuie să se recupereze într-o unitate de terapie intensivă timp de 24 până la 48 de ore după replantare, din cauza necesității unor evaluări clinice frecvente pentru a monitoriza semnele de eșec ale replantării. Menținerea unei hidratări IV adecvate ajută la asigurarea perfuziei părții replantate. Aspirina trebuie administrată în fiecare zi timp de până la 3 săptămâni după replantare, pentru a reduce riscul formării cheagurilor de sânge la locul anastomozei vasului de sânge. Hirudoterapia poate fi utilizată pentru a elimina sângele din partea replantată dacă există semne de congestie venoasă.

RECONSTRUCȚIA POLICELUI 

Policele (degetul mare)  joacă un rol important în funcția mâinii. Sarcinile zilnice care implică prinderea, sesizarea și manipularea de precizie sunt realizate mai ușor cu un deget mare opozabil. Pierderea traumatică, absența congenitală sau hipoplazia diminuează sau elimină abilitățile prehensile ale degetului mare și pot afecta funcția generală a mâinii.

Obiectivele reconstrucției degetului mare sunt următoarele:

• Senzație păstrată
• Stabilitate în articulația interfalangiană (IF) și metacarpofalangiană (MCP)
• Rezistență adecvată pentru a rezista forțelor degetelor
• Postură și pozi’ionare corectă a policelui cu spațiu interdigital larg
• Mobilitate a articulațiwi carpometacarpiană (CMC) 

Indiferent dacă indicație pentru intervenția chirurgicală este legată de leziuni sau malformații congenitale ale degetului mare, scopul final este funcția optimă a mâinii.

Selectarea celei mai adecvate tehnici pentru reconstrucția degetului mare depinde de mai mulți factori, inclusiv de următorii:

• Nivelul leziunii
• Starea mâinii rămase
• Prezența sau absența mușchilor tenarieni
• Vârsta, ocupația, starea generală de sănătate și necesitătțile funcționale ale pacientului 

Scopul reconstrucției degetelor mari este de a restabili funcția, precum și de a oferi mâinii un aspect acceptabil și de a menține morbiditatea la nivelul zonei donatoare la un nivel acceptabil. Nivelul de amputație determină planul de reconstrucție. Rezultatul previzionat al intervenției chirurgicale favorizează, în general, reconstrucția atunci când o amputare a avut loc distal de articulația MCP, primul spațiu interdigital, precum și mușchii tenarieni rămănând intacți.

Complicații

Sechelele traumatismelor degetelor pot include edeme, cicatrici hipertrofice, deformarea unghiilor, intoleranță la frig, sensibilitate anormală, rigiditate articulară și, în general, funcție scăzută. Complicațiile care sunt direct legate de chirurgia reconstructivă includ sângerări postoperatorii, infecții, probleme legate de anestezie, sindromul durerii regionale complexe și pierderea unui lambou, a unei părți replantate sau transferate sau a unui deget policizat (transferat în locul degetului mare).

Rezultate și Prognostic

transferul de degete de la picior la mână pentru reconstrucția degetului mare poate oferi rezultate finale excelente și un grad ridicat de satisfacție a pacientului. Rata de supraviețuire a acestor transferuri a fost raportată a fi de până la 98%, cu o discriminare în 2 puncte de 8 mm sau mai mică în 80% din cazuri și, după reconstrucția degetului mare dominant, o rezistență la prindere care este egală cu 80% din rezistența la prindere a mâinii nevătămate.